Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 7 Kasım 2013 Perşembe Dr. Adnan Deniz Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

2. Çocuk Göğüs HastalıklarıOlgu Sunumu 07.11.2013 Dr. Adnan Deniz

3. F. N.Demirtaş • 7 yaş, erkek hasta • 15.07.2013 tarihinde sağ uyluk arka yüzde absesi geliştiği söylenen hastanın absesi kendiliğinden direne olmuş. Birkaç gün sonra sol kasığında da bir abse gelişmiş ve ağrısı olmuş. AKDÇH hastanesinde kas ağrısı olarak değerlendirilmiş. Hastanın takibinde solunum sıkıntısı gelişmeye başlamış ve DEAH çybü ye sevk edilmiş.

4. Hikaye • Orada pnömoni düşünülerek 12 gün i.v. Ab (Meropenem + Vankomisin) tedavisi almış. • O dönemde çekilen toraks BT’de bilateral içerisinde hava bronkogramları olan yaygın konsolidasyon alanları görülmüş. İki taraflı pulmoner effüzyonu olduğu için önce sağ sonra da sol AC’e toraks tüpü takılmış.

6. Hikaye • Takibinde AC deki konsolide alanların nodüler karakter kazandığı ve içerisinde kavitasyonlar geliştiği görülmüş. Hasta yoğun bakım ihtiyacı kalmaması üzerine ileri tetkik amaçlı hastanemize sevk edildi.

7. Özgeçmiş • 38 Gh lık, C/S ile, 3200 gr olarak doğmuş. • Küvöz bakımı, sarılık, siyanoz öyküsü yok. • Beslenme ve büyüme-gelişme doğal. • Aşılar yaşına uygun • Operasyon geçirme, hastanede yatma öyküsü yok.

8. Soygeçmiş • Anne : 33 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı, astım ve nazal polibi var. • Baba: 34 yaşında lise mezunu, memur, sağ-sağlıklı • Akrabalık yok • 1. çocuk : hastamız • 2. çocuk: 14 aylık, erkek, sağ-sağlıklı

9. FM • Ateş:36.4°C • SS:56/dk • Nabız:120/dk • TA:110/70 mm Hg • SpO2:%90 (Oda havasında) • Tartı:30 kg(95-97.p) • Boy:123(75.p)

10. FM • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem,ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş-boyun: saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: IR+/+, pupillerizokorik, konjunktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal • KBB: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal

11. FM • KVS: S1 ve S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok. AFN+/+, KTA 5. ika da solda. • SS:HİHTSEK, toraksdeformitesi yok, retraksiyon yok, dinlemekle bilateral yaygın krepitanraller var, sol ve sağ AC bazallerde dinlemekle AC sesleri az duyuluyor. Solda toraks tüpü var. • GIS: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal, palpasyonlarebound yok, defans yok. HSM yok. Traube alanı açık.

12. FM • GÜS: Haricen erkek, anomali yok. Testisler skrotal • NMS: Bilinç açık, koopere, oryante.ES, kernig, brudzinski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Extremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

13. LAB • Hgb:10.9 Glu:94 ALT:913 • BK:18000 Cre:0.41 T. Prot:7 • ANS:13700 Na:132 Alb:2.61 • Plt:676000 K:4.3 PT:15 • CRP:5.48 Ca:10.8 INR:1.29 • Sedim:31 AST:921 aPTT:25

15. PA AC grafisinde bilateral yaygın infiltrasyonları ve sağ sinüsün kapalı olduğu izlendi. • 12.08.13 tarihinde çekilen toraks BT de bilateral AC alt loblarda belirgin olmak üzere multipl kaviter lezyonlar ve çevrelerinde infiltrasyon alanları görüldü.

18. Patolojik Bulgular • 15.07.2013’te sağ uylukta, birkaç gün sonra da sol kasıkta ortaya çıkan iki adet abse öyküsü • Pnömoni ve plevraleffüzyon nedeniyle DEAH’ne yatırılıp 12 gün boyunca geniş spektrumlu i.v. Ab tedavisi almasına rağmen solunum bulgularının gerilememesi • Çekilen kontrol toraks BT’ sinde içinde hava bronkogramlarının olduğu bilateral yaygın konsolidasyon alanlarının nodüler karakter kazanıp kaviteleştiğinin görülmesi

19. ÖN TANI

20. Servis İzlemi • Hemogram: Hgb:10.9,BK:18000,ANS:13700, Plt:676000 • IgA:331, IgM:409, IgG:2204 (yaşa göre normal) • C3:156, C4:28.5 ; izohemaglutinin:1/4096 • Flow(CD18, CD15, CD11A-B-C dahil) normal • 2 defa galaktomannan negatif • Quantiferon negatif, PPD 48. ve 72. saatlerde 0 mm • 3 kez açlık mide suyu ARB: negatif • Meropenem + teikoplanin + amf-B başlandı.

21. Servis İzlemi • NBT negatif (dış merkezde bakılan da negatif) • Dihidrorodamin: ??? • Plevral sıvı dansite:1015; protein:5.1; PS/serum prot:1.5; LDH:1241, PS/S LDH:0.57 • Plevral sıvı gram boyama: bakteri ve lökosit görülmedi. • Plevral sıvı direk bakıda hücre görülmedi. • Gönderilen kültürler ve TB PCR:negatif • EKO - Normal

22. Servis İzlemi • Hastanın izleminde sol bacağında ve sol kalçasında ağrı ve sol bacağın üstüne basamama şikayeti gelişti. Sol uyluk ve sol ayak bileğinde sağa nazaran çap artışı izlendi. • Hastaya pelvik MR çekildi. Dış rotator ve adduktor kas gruplarında ödem, sol iliak kanatta, superior ve inferior pubik ramusta, sol asetabulumda kontrast tutulumu, T2 sinyal artışı izlendi.

23. Servis İzlemi • Kalça BT: sol inferior pubik ramusta sekestrum ve involukrumla, simfizis düzeyinde sol anterolateralde fistülizasyona ait defekt izlendi, osteomiyelit ile uyumlu bulundu • Çekilen sol alt extremite venöz dopplerinde sol external iliak ven ve sol CFV de ekojen trombus, akut DVT ile uyumlu bulundu. • Hastaya LMWH başlandı.

24. Servis İzlemi • Tromboz paneli normal sınırlarda geldi. • Hasta osteomiyelit tanısı ile ortopediye de konsülte edildi. • Hastaya ortopedi tarafından biyopsi planlandı. • Aile riskleri nedeniyle kabul etmedi. • Amfoterisin B kesilip, meropenem ve teikoplanine devam edildi.

25. Hastanın akciğer bulguları neye bağlı olabilir? Osteomiyelitesekonder septik pulmoneremboli

26. Septik Pulmoner Emboli • Septik pulmoner emboli; daha çok • sağ kalp bakteriyel endokarditi, • septik tromboflebiti veya • derin yumuşak doku enfeksiyonu olan erişkinlerde görülür. • Çocuklarda nadirdir.

27. Septik Pulmoner Emboli • S. aureus - MSSA veya daha yaygın olarak MRSA en sık etkendir.

28. Radyolojik Bulgular • Septik PE abselere, ampiyeme, pnömotoraks ve bronkoplevral fistüle yol açabilir. • ‘’ Feeding vessel sign’’ septik pulmoner emboli için patognomoniktir.

30. Radyolojik Bulgular • Septik PE’de, periferik yerleşimli, plevrayla bitişik çok sayıda yuvarlak veya kama şekilli, 0,5-3,5 cm arası büyüklükte değişen yama tarzı kaviter lezyonlar görülebilir. • Primer stafilokok pnömonisi genellikle tek taraflı iken septik PE’de bilateral çok sayıda yuvarlak ve kaviter nodüller görülmektedir.

31. Radyolojik Bulgular Arch Dis Child 2002;87:312-315

32. Tedavi • Primer enfeksiyonun tedavisi; septik PE’de tedavinin temel taşıdır. • Akciğer tutulumlu kas-iskelet ve derin yumuşak doku S. aureus enfeksiyonlarında glikopeptidlerle tedavi önerilir.

33. Hastamızın Akciğer Bulgularının İzlemi • Hasta, altı haftalık IV antibiyotik tedavisi sonrasında oral amoksisilin-klavulanat ile taburcu edildi. • Hastanın taburculuk öncesi çekilen kontrol toraks BT’si hastanemize yatışındaki BT ile karşılaştırıldığında kaviter infiltrasyon alanlarının belirgin gerilediği görüldü.

35. DVT ve Osteomiyelit Takibi • Hastanın çekilen kontrol doppler USG’sinin subakut-kronik DVT ile uyumlu gelmesi üzerine LMWH tedavisinin 3 aya tamamlanması planlandı. • Osteomiyelit takibi için kontrol kalça MR’ı ile ortopedi poliklinik kontrolü önerildi.

36. Hastanın poliklinik takibindeki son akciğer grafisi