1 / 25

Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban

Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban. Dr. Tislér András. egyetemi docens. Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest.

jimbo
Download Presentation

Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban Dr. Tislér András egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

  2. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Peginesatideforanemiainpatientswithchronickidney disease notreceivingdialysis. (PEARL) NEJM, 2013 Jan 24. • Peginesatideinpatientswithanemiaundergoinghemodialysis. (EMERALD), NEJM, 2013Jan 24. • Immunosuppressionforprogressivemembranousnephropathy: a UK randomisedcontrolledtrial. Lancet, 2013 Mar 2. • Rapid blood-pressureloweringinpatientswithacute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013 Jun 20. • Blood-pressuretargetsinpatientswithrecentlacunar stroke: the SPS3 randomisedtrial. Lancet, 2013 Aug 10. • Effects of individualphysician-level and practice-levelfinancialincentivesonhypertensioncare: a randomizedtrial. JAMA, 2013Sept 11.

  3. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Effect of longactingsomatostatinanalogueonkidney and cystgrowthinautosomaldominantpolycystickidney disease (ALADIN): a randomised, placebo-controlled, multicentretrial. Lancet. 2013 Nov 2. • Combinedangiotensininhibitionforthetreatment of diabeticnephropathy. (VA NEPHRON-D) NEJM. 2013 Nov 14. • Bardoxolonemethyl in type 2 diabetes and stage 4 chronickidneydisease. (BEACON)NEJM. 2013 Dec 26. • Stenting and medicaltherapyforatheroscleroticrenal-arterystenosis.(CORAL). NEJM, 2014Jan 2. • A controlledtrial of renaldenervation for resistanthypertension. (Symplicity HTN-3) NEJM 2014 Apr 10.

  4. Háttér • A kombinált RAAS gátlás csökkenti a proteinuriát diabeteses nephropathiában, de a vesebetegség progressziójára kifejtett hatása nem ismert • Más populációban a kombinált RAAS gátlás a hyperkalaemia és heveny vesekárosodás veszélyével járt • Célkitűzés • A kettős RAAS gátlás hatásának összehasonlítása ARB terápiával protenuriával járó diabeteses nephropathiában VeteransAffairsNephropathyin Diabetes, NEJM 2013;369:1892

  5. VA NEPHRON-D: módszerek • Randomizált, multicentrikus, „kettős-vak”, placebo kontrollált(USA) • 1448 beteg: • T2 diabetes • ACR >300mg/g • GFR 30-90 ml/min/1,73m2 • Kizáró: K>5,5mmol/l • Randomizáció • Losartan (100mg)+lisinopril (10-40mg) v.s. losartan (100mg)+placebo • Kimeneteli változók: • elsődleges: GFR csökkenés (>30ml/min vagy >50%)+ ESRD+ mortalitás • másodlagos: GFR csökkenés+ESRD • kardiovaszkuláris események • hyperkalaemia, heveny veseelégtelenség NEJM 2013;369:1892

  6. VA NEPHRON-D: eredmények • N=1448, 65 év, 34kg/m2, 54ml/min/1,73m2, 7,8%, ~850 mg/g • A vizsgálat leállítása medián 2,2 év követés után biztonságossági okból NEJM 2013;369:1892

  7. VA NEPHRON-D eredmények • Kombinációs terápiával 2 Hgmm RR csökkenés, nagyobb albuminuria csökkenés NEJM 2013;369:1892

  8. VA NEPHRON-D eredmények • másodlagos végpont: GFR romlás + ESRD HR=0,78 (0,58-1,05) p=0,10 NEJM 2013;369:1892

  9. VA NEPHRON-D: következtetés, megbeszélés • Következtetés • DN-ban az ACEI és ARB kombinációs terápia növeli a súlyos mellékhatások veszélyét (AVE+hyperkalaemia) • A vesebetegség progressziójára és halálozásra való hatása nem ítélhető meg egyértelműen • Megbeszélés • Eredmény hasonló az ONTARGET és ALTITUDE vizsgálatokhoz • Jó helyettesítő végpont az albuminuria változás ? • Mi a szerepe a heveny veseelégtelenségnek a negatív eredményben • Kettős RAAS gátlás nem javasolt albuminuriával járó DN-ban NEJM 2013;369:1892

  10. Háttér • A diabeteses nephropathia jelen kezelése mellett is nagy a reziduális rizikó • Az oxidatív stressz hozzájárul a progresszióhoz és a kardiovaszkuláris eseményekhez • A citoprotektív, antioxidáns enzimeket indukáló „nuclear 1 factor – relatedfactor 2” (Nrf2) működése csökkent krónikus vesebetegségben • Bardoxolonemethyl (BM) aktiválja a Nrf2 utat és rövid távon növeli a GFR-t • Célkitűzés • A BM hatásának vizsgálata a veseelégtelenség kialakulására és kardiovaszkuláris mortalitásra diabeteses nephropathiaban NEJM 2013;369:2492

  11. BEACON: módszerek • Randomizált, multicentrikus, „kettős-vak”, placebo kontrollált(szokásos kezelés) • 2185 beteg: • T2 diabetes • 4.st. krónikus vesebetegség • Kizáró: NYHA III.-IV. • Randomizáció • Bardoxolonemethylv.s. placebo • Kimeneteli változók: • elsődleges: ESRD+ kardiovaszkuláris mortalitás • másodlagos: GFR változás • szívelégtelenség miatti felvétel vagy halálozás • kardiovaszkuláris összetett végpont NEJM 2013;369:2492

  12. BEACON eredmények • N=2185, 69 év, 95 kg, 22,5 ml/min, 7,1%, 320 mg/g • A vizsgálat leállítása medián 9 hónap követés után biztonságossági okból • Elsődleges végpont: NEJM 2013;369:2492

  13. BEACON eredmények • másodlagos végpont: szívelégtelenséggel összefüggő hospitalizáció és halálozás: NEJM 2013;369:2492

  14. BEACON eredmények • másodlagos végpontok: • BM csoportban: magasabb vérnyomás, pulzus, BNP de kisebb testsúly, albumin, haemoglobin NEJM 2013;369:2492

  15. BEACON: következtetés, megbeszélés • Következtetés • Előrehaladott diabeteses nephropathiában a bardoxolonmethyl növelte a kardiovaszkuláris események (szívelégtelenség) számát • Nem csökkentette a végstádiumú vesebetegség kialakulását és kardiovaszkuláris mortalitást • Megbeszélés • Az elsődleges kérdésre nem tudott választ adni • A szívelégtelenség oka nem tisztázott: • Folyadék retenció? • Nagyobb preload és pulzusszám precipitálja? • Nemcsak antioxidáns enzimeket indukál (PPARγ)? NEJM 2013;369:2492

  16. Háttér • Az atherosclerotikus eredetű a. renalisstenosis (RAS) gyakori idős korban és hypertoniához, veseelégtelenséghez vezethet • Két korábbi vizsgálatban a RAS stentelése nem javította a vesefunkciót vagy vérnyomást a konzervatív kezeléshez képest • Nem ismert az intervenció hatása a major renális és kardiovaszkuláris eseményekre • Célkitűzés • A stenteléshatékonyságának felmérése klinikai végpontok (kardiovaszkuláris és renális események) tekintetében, súlyos a. renalisstenosisesetén CardiovascularOutcomesinRenalAtheroscleroticLesions NEJM 2014;370:13

  17. CORAL: módszerek • Multicentrikus, randomizált, „nyílt” • 947 beteg: • A. renalisstenosis (≥80% vagy ≥ 60% + 20Hgmm grádiens) • szisztolés hipertónia és/vagy • < 60 ml/perc/1.73m2eGFR • Kizáró:>354umol/l creat, kis vese • Randomizáció 1:1 • renalisstent implantáció + gyógyszeres kezelés v.s. gyógyszeres kezelés (candesartan, amlodipin, atorvastatin ± HCT) • Kimeneteli változók: • elsődleges: major kardiovaszkuláris vagy renális esemény • másodlagos: az elsődleges végpont komponensei • összhalálozás NEJM 2014;370:13

  18. CORAL: eredmények • N=535, 69 év, 150 Hgmm, 58ml/min/1,73m2, 73%-os stenosis • Median 43 hónap követés • Elsődleges végpont: kardiovaszkuláris / renális események: • angioplasztika: 35.1% • gyógyszeres kezelés: 35.8% • Nincs különbség a komponensekben és az alcsoportokban sem • -2,3Hgmm vérnyomáskülönbség (p=0,03) NEJM 2014;370:13

  19. CORAL: következtetés, megbeszélés • Következtetés • A gyógyszeres kezelés renalisangioplasztikával és stentelésselvaló kiegészítése nem befolyásolja a kardiovaszkuláris és renális események alakulását még súlyos a. renalisstenosis fennállása esetén sem • Megbeszélés • Nincs kölönbség a 60-80% és >80%-o stenosis csoport között • Nagyon jó kimenetel a kontroll csoportban (20%/év) • „Flash” tüdőoedema esetén? Rapid progresszió esetén? • Van marker a hatékonyság előjelzésére? NEJM 2014;370:13

  20. Háttér • A fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás szerepet játszhat a mintegy 10-15 %-ban megfigyelhető terápia rezisztens hypertonia (RH) kialakulásában • Korábbi „nyílt” klinikai vizsgálatokban az aa. renales szimpatikus idegrostjainak denerválása (RD) csökkentette a vérnyomást RH-ban • Ezen vizsgálatoknak ugyanakkor számos hiányossága volt • Kis esetszám, kevés ABPM, nem volt „ál-beavatkozás” a kontroll csoportban • Célkitűzés • A RD hatásának vizsgálata a vérnyomásra a fenti hiányosságok elkerülésével RH-ban NEJM 2014;370:1393

  21. SYMPLICITY HTN-3: módszerek • Randomizált, „egyszeres-vak”, „ál-beavatkozás” a kontroll csoportban” • 535 rezisztens hypertoniában szenvedő beteg: • ≥160 Hgmm SBP (≥ 3 antihypertensivum, 1 diuretikum) • ≥ 135 Hgmm 24-h ambuláns SBP • Jó együttműködés • Kizáró: secunder ok, >50% stenosis • Randomizáció 2:1 • Denervációv.s. „ál-denerváció” • Kimeneteli változók: • elsődleges: rendelői SBP változás 6 hónapnál • másodlagos: 24-h ambuláns SBP változás 6 hónapnál • biztonságosság NEJM 2014;370:1393

  22. SYMPLICITY HTN-3: eredmények • N=535, ~57 év, 34kg/m2, OSAS 27% • Elsődleges és másodlagos végpont: NEJM 2014;370:1393

  23. SYMPLICITY HTN-3: következtetés, megbeszélés • Következtetés • A RD nem csökkentette jobban a szisztolés vérnyomást 6 hónap alatt, mint az „ál-beavatkozás” • A beavatkozás biztonságos • Megbeszélés • Az eredmény ellentétes a korábbi „nyílt” vizsgálatokkal, ahol a kontrol csoportban csak minimális, a kezelt csoportban 20-30 Hgmm vérnyomácsökkenést is észleltek: • Korábbiakban placebo hatás? Hawthornehatás? • Technikai sikertelenség? • Csak a alkalmazott katéterre igaz? NEJM 2014;370:1393

  24. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Peginesatideforanemiainpatientswithchronickidney disease notreceivingdialysis. (PEARL) NEJM, 2013 Jan 24. • Peginesatideinpatientswithanemiaundergoinghemodialysis. (EMERALD), NEJM, 2013Jan 24. • Immunosuppressionforprogressivemembranousnephropathy: a UK randomisedcontrolledtrial. Lancet, 2013 Mar 2. • Rapid blood-pressureloweringinpatientswithacute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013 Jun 20. • Blood-pressuretargetsinpatientswithrecentlacunar stroke: the SPS3 randomisedtrial. Lancet, 2013 Aug 10. • Effects of individualphysician-level and practice-levelfinancialincentivesonhypertensioncare: a randomizedtrial. JAMA, 2013Sept 11.

  25. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Effect of longactingsomatostatinanalogueonkidney and cystgrowthinautosomaldominantpolycystickidney disease (ALADIN): a randomised, placebo-controlled, multicentretrial. Lancet. 2013 Nov 2. • Combinedangiotensininhibitionforthetreatment of diabeticnephropathy. (VA NEPHRON-D) NEJM. 2013 Nov 14. • Bardoxolonemethyl in type 2 diabetes and stage 4 chronickidneydisease. (BEACON)NEJM. 2013 Dec 26. • Stenting and medicaltherapyforatheroscleroticrenal-arterystenosis.(CORAL). NEJM, 2014Jan 2. • A controlledtrial of renaldenervation for resistanthypertension. (Symplicity HTN-3) NEJM 2014 Apr 10.

More Related