1 / 62

Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ

Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne. Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK).

jin-garrison
Download Presentation

Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp.Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)

  2. PKO - PraksisKonsulentOrdningen • PKO består av fastlegersomarbeiderismåstillingerpåsykehus. • De jobber systematisk for å fremmesamarbeidmellomsykehusogprimærhelsetjenesten • “Brobyggere” med fokuspåkomunikasjonogpasientlogistikk

  3. PKO i Norge • Forankreti “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra 2005 • Idag ca 120 fastleger + mindreantallsykepleiereogfysioterapeuterertilknyttetordningen • Mestutbygdi HSØ; ca 14 legeårsverkfordeltpå 90 stillinger • Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem

  4. PKO organisering • Oftestplassertisykehusenessamhandlingsenheter • Leder for PKO = Praksiskoordinator 20-30% stilling • Praksiskonsulenter 10-20% stilling - Avdelingstilhørighet - Prosjektgrupperpåtvers av avdelinger

  5. Hvor er min tilhørlighet?

  6. Hva er dette?

  7. PKO forankring • Sykehusledelsen - Kortveitilbeslutningsdyktignivå • I primærhelsetjenesten - ALU møter - Møterarrangert av PKO for fastlegene • Kommunehelsetjenesten - “Missing link”

  8. Organisering av helsetjenesten • I stor grad preget av administrative ogpolitiskebeslutninger • Behovet for fagligsamarbeidompasientforløpetermindrevektlagtinntil SAMHANDLINGSREFORMEN bleiverksatt 01.01.12 • Hvemivaretarpasientperspektivet? Et helhetligpasientforløp

  9. Samarbeid • Å arbeidesammenpåkoordinertvis • Egeninnsatstilpassesandrepartersbehovogtjenester • Tilstrebeutbytte for flereparter - Bedrehelsetilbudettilbefolkningen - Bedreutnyttelsen av tildelteresurser

  10. Samarbeid

  11. Samhandling • Den samledeinnsatsmellomlikeverdigeparterbestående av : - Avtaleverk - Møter - Samarbeidsrutiner - Praktiskdagligsamarbeid - Felleskompetanseutvikling Med PKO-øyne: Et robust rammeverkrundtpasienten

  12. Forutsetninger for å lykkes • Skape dialog • Etablere “Møteplasser” • Utvikleforståelse for hverandrestankesett • Sørge for solid forankringavPKOibegge “leire.” • “Go for low hanging fruits”

  13. PKO – en brobygger over forvaltningsnivåene

  14. Ikke alltid like enkelt

  15. Sentrale PKO arbeidsoppgaver • Henvisningskvalitet • Epikrisekvalitet • Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser) • Utskrivningsklarepasienter • Reinnleggelser • Nettverksamarbeidrundtpasienter med kroniskelidelser • Hvemskalgjørehva? Når? Hvorofte?

  16. Henvisninger • Årlig ca 2 mill henvisningermellomkommunehelsetjenestenogsykehusene • Utgjør en av de viktigstesamhandlingsflateneihelsevesenet med konsekvenser for: - livog helse - utnyttelse av ressurseneihelsevesenet.

  17. Dette er vårt ansvar! • GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE

  18. Henvisninger - nøkkelpunkter • Spissetformulering • Aktuellproblemstilling • Funn (kliniskefunn, lab, rtg, EKG, spiro) • Tidligeresykdommer • Familie / Sosialt / Kommunaletjenester • Din vurdering av hastegrad • Oppdatertliste over fastemedisiner (Husk CAVE)

  19. Haukeland 2009 – ”pop-upreminders” i edi-henvisning • Total tidsbesparelsepå 34% ivurderingsarbeidethosoverlegene • Fastlegene skrevbedrehenvisningeruten at dettokmertid, når de brukteskreddersyddedataverktøy for den enkelte diagnose

  20. Epikriser • En fastsattfellesepikrisemalkvalitetssikrer at viktiginformasjonikkemangler • Medisinoversikt - Endringeristyrke / dosering - Seponering - Nye medisiner • Oppfølgning av pasienten. Hvemgjørhva – oghvorofte?

  21. 3 på topp diagnoser reinnleggelser • KOLS • Hjertesvikt • Pneumoni Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges

  22. Hvor svikter det? • På sykehuset? • Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet. • Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor? • I kommunehelsetjenesten? • Kommunal PLO • Fastleger • Legevakt

  23. Utfordringsbildet i årene fremover

  24. Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

  25. En sammenhengende behandlingskjede

  26. Verdens beste stafettlag

  27. Prøving og feiling

  28. Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.

  29. Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede?Suksesskriterium nr 1 • God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten. • Nytteverdi for pasienten: • Kunnskap om og forståelse av egen sykdom • Trygghet • Evne til å mestre egen sykdom

  30. Formidlingsevne • Sagt er ikke nødvendigvis hørt • Hørt er ikke nødvendigvis forstått • Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling • Handling er ikke nødvendigvis riktig utført • Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert

  31. Slik ?

  32. Eller slik ?

  33. Suksesskriterium nr 2

  34. Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ? • God kommunikasjonmellom utøverne på ”stafettlaget”. • Pasient • Pårørende • Sykepleier på sykehus • Lege på sykehus • Sykehjem • Hjemmesykepleien • Fastlegen

  35. Suksesskriterium nr 3

  36. Tilgjengelighet • Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler • PASIENTvs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus • HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege • FASTLEGE / SYKEHJEMvs sykehus • SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO

  37. Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus • Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner • Basert på: • Gjensidig tillit og respekt • Strukturerte og godt planlagte pasientforløp • De 3 nevnte suksessfaktorer • Informasjon • Kommunikasjon • Tilgjengelighet

  38. 3 viktige prosjektfaser • ”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet • Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført • En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

  39. Informasjon • Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to Samtale med sykepleier dagen før utskrivning Samtale med lege samme dag som utskrivning. • Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO • Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege

  40. Kommunikasjon • Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger • Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system) • Telefon ved behov for beslutningsstøtte

  41. Tilgjengelighet • Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden) • Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse • Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

  42. Andre effekter av prosjektet • Kompetansehevning i hjemmesykepleien • Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus • Kompetansehevning hos fastlegene • Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum • Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

  43. Hvor langt har vi kommet? • Ca 150 inkluderte pasienter • Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på ”Brukerundersøkelsen” • Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut. • Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.

  44. Hva måles i prosjektet? (SPC-reg) Følgende parametre kartlegges: • Hvem legger inn pasienten • Foreligger legemiddelliste • Aldersfordeling • Liggetid • Pasientløp – etter utskrivelse • Når fikk pasienten kontrolltime • Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll • Programoppfyllelse på med. avd. • Brukerundersøkelsen – svarprosent • Reinnleggelser

  45. Aldersfordeling reinnleggelser

  46. Prosessens stemme

More Related