Neonatalna zlatenica Seminar iz urgentnih stanj

1. Neonatalna zlatenicaSeminar iz urgentnih stanj Jana Lozar Krivec Mentor: asist. dr. Borut Bratanič

2. Definicija • Zlatenica je rumeno obarvanje kože in vidnih sluznic, zaradi povišane vrednosti bilirubina • Fiziološki pojav – nekonjugirana hiperbilirubinemija • Huda/pomembna neonatalna zlatenica (NZ): koncentracija celokupnega bilirubina (CB) >95. percentilo za starost v urah

3. Epidemiologija • Okoli 60% novorojenčkov • Neonatalna urgenca • Incidenca kernikterusa: • 1,1/100000 na Danskem¹ • 1/100000 v Veliki Britaniji¹ • 7,5/100000 ZDA² • Huda zlatenica: 8-9% novorojenčkov v prvem tednu življenja (4% po 72h urah življenja)² 1 Bhutani VK, Maisels MJ, Stark AR, Buonocore G: Management of Jaundice and Prevention of Severe Neontal Hyperbilirubinemia in Infants ≥35 Weeks Gestation. Neonatology 2008;94:63-67. 2 Smitherman H, Stark AR, Bhutani VK. Early recognition of neonatal hyperbilirubinemia and its emergent managment. Seinar in Fetal and Neonatal Medicine 2006;11:214-224

4. Patofiziologija Zlatenica je posledica nesorazmerja • Večja hemoliza • Krajša življenjska doba eritrocitov • Višji hematokrit • Manjše odstranjevanje bilirubina: • Nezrelost jeter • Povečana entero-hepatalna cirkulacija Nastajanje bilirubina Odstranjevanje bilirubina

5. Delitev NZ • Zgodnja hiperbilirubinemija (<72h življenja): povečano nastajanje bilirubina • Pozna hiperbilirubinemija (>72 in < 2 tedna): upočasnjeno odstranjevanje bilirubina

6. Akutna bilirubinska encefalopatija (ABE) Nevrotoksičnost bilirubina je odvisna od: • starosti • zrelosti • trajanja • hitrosti naraščanja hiperbilirubinemije, • pridruženih bolezenskih stanj (hipoalbuminemija, motena krvo-možganska pregrada (poškodba, hipoksija), okužbe, hipoglikemija)

7. Kdaj je konc. bilirubina potencialno toksična? (Pediatr Clin North Am 2004; 51(4): 843-61)

8. Klinični znaki ABE (prilagojeno po Volpe)

9. Kronična bilirubinska nevrološka disfunkcija (BIND - Bilirubin-induced neurologic dysfunction) - kernikterus • Zaradi nevronske poškodbe bazalnih ganglijev (tudi hipokampusa in cerebeluma) in jeder možganskega debla odgovorne za očesne gibe in sluh • Značilnosti: • Horeoatetoidna cerebralna paraliza • Senzorinevralna izguba sluha • Pareza očesnih mišic • Hipoplazija zobovja • Redkeje kognitiven upad • Smrtnost 10%

10. Ukrepanje – diagnostični postopki • Določitev vrednosti bilirubina: direkten/celokupen • Ugotavljanje etiologije: anamneza (gestacija? krvna skupina matere? Coombsov test(dir./indir.)?,družinska obremenitev?, hranjenje?), hemoliza, metabolne motnje • Ugotavljanje pridruženih bolezenskih stanj: dehidracija ev. acidoza, hipoksija, sepsa, albumin, …

11. Ukrepanje - terapija • Cilja: znižati vrednost in preprečiti naraščanje bilirubina • Možnosti: 1. Fototerapija (FT) 2. Izmenjalna transfuzija (IT) 3. Intravenozni Ig • Glede na etiologijo in priporočila

12. Fototerapija

13. Vrste FT: • Običajna FT: obsevanje ~ 10 µW/cm²/nm • Intenzivna FT: obsevanje≥ 30 µW/cm²/nm 430-490nm • Terapevtska priporočila ameriške akademije za pediatrijo iz leta 2004 upoštevajo: - koncentracijo CB, - gestacijo, - starost v urah, - prisotnost rizičnih dejavnikov (izoimuna hemolitična bolezen, pomanjkanje G6PD, asfiksija, letargičnost, temp. nestabilnost, sepsa, acidoza, hipoalbuminemija)

14. Priporočila za intenzivno FT za novorojenčke gestacijske starosti 35 tednov in več

15. Običajna FT: terapijo začnemo pri 34- 51µmol/l nižjih vrednost CB • Pričakovano znižanje: • po 24h intenzivne FT znižanje za 30-40% začetne vrednosti CB • po 24h običajne FT znižanje za 6-20% • max. padec v prvih 4-8h

16. Prekinjena/kontinuirana FT • Parenteralna hidracija: absolutno indicirana ob premajhnem tekočinskem vnosu per os 3. Kdaj končati FT? • Če je začetek FT <72h življenja: - ko konc. CB pade pod nivo, pri katerem smo začeli FT. • Če je začetek FT >72h življenja: - ko konc. CB pade pod 222 - 239 µmol/l - pričakovani rebound je 17-34 µmol/l (višji ob hemolizi in pri GS<37t),

17. Stranski učinki FT • ob holestazi: bronze baby syndrome, redko purpura in bulozne spremembe, • opekline in huda agitacija ob kongenitalni porfiriji • pri običajni FT zvečana perspiracija • poškodba retine (zaščita!)

18. Priporočila za FT za nedonošenčke stare <1 teden(Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook, 18th ed. Mosby 2008)

19. Izmenjalna transfuzija (IT) • Urgenten poseg – zamenjava dvojnega volumna krvi • Cilji:  hiperbilirubinemijo, odstraniti protitelesa in z njimi prekrite eritrocite, zdravljenje anemije • Kdaj? - Takoj!, ko so prisotni znaki ABE (hipotonija, siljenje v ekstenzijo, opistotonus, vročina, cvileč jok) ali je CB 85 µmol/l nad priporočenimi vrednostmi za IT • ko je konc. CB v področju priporočil za IT in jo z intenzivno FT ne uspemo znižati

21. Ukrepi pred IT: - Določitev krvne skupine in navzkrižnega preizkusa pri konc. CB > 428 µmol/l ali >342 µmol/l in bolnem otroku oz. GS <38t - Infuzija albumina (1g/kg) pri vrednostih albumina pod 30 g/l in znakih ABE (pred IT) • Naročiti kri za IT: ABO neskladje: 170 ml/kg O Rh- eritrocitov v AB plazmi, Ht 0’60, filtrirana, obsevana, CMV neg.

22. Stranski učinki IT • Smrtnost 3/1000 (pri zdravem, donošenem je nevarnost najverjetneje manjša) • apnea • bradikardija, motnje ritma • cianoza • vazospazem • tromboza, embolija • elektrolitske motnje • NEK • sepsa, druge okužbe

23. Intravenozni IG • V primeru izoimune hemolitične bolezni • Če CB narašča kljub intenzivni FT ali je CB 34-52 µmol/l pod priporočenim nivojem CB za IT. • Doza: 0,5-1g/kg v 2h.

24. Hvala