AKUTNA REVMATSKA VROČICA

1. AKUTNA REVMATSKA VROČICA Urška Kočevar, dr. med. Mentorica: asist.dr. Nataša Toplak, dr. med.

2. AKUTNA REVMATSKA VROČICA (ARV) • avtoimunska bolezen po preboleli okužbi s strepotokokom skupine A • specifični bakterijski epitopi sprožijo napačen imunski odziv pri genetsko predisponiranih osebah • protein M antigen streptokokov skupine A ima strukturno homologijo z nekaterimi človeškimi proteini • molekularna mimikrija med proteinom M in homolognimi človeškimi proteini • najpogosteje med starostjo 6 in 15 let Alsaeid K, Cassidy JT. Acute rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis. In: Cassidy JT at el. Textbook of pediatric rheumatology 2011.

3. Diagnoza Modificirana Jonesova merila: • vsaj 2 major znaka ali 1 major znak in 2 minor znaka • z dokazano predhodno okužbo s streptokokom skupine A (povišan ali naraščajoč titer protiteles proti streptokoku, pozitiven bris žrela ali hitri streptokokni antigenski test) • =visoka verjetnost za ARV Guidelines for the diagnosis ob rheumatic fever: Jones Criteria, 1992 update. JAMA, 1992.

4. Jonesova merila

5. Artritis • približno 70% bolnikov z ARV • predvsem v velikih sklepih • se seli iz enega sklepa v drug sklep • prizadeti sklepi so izrazito boleči že v mirovanju, gibanje bolečino še poslabša • večinoma izzveni spontano • redko traja več kot 1 teden v posameznem sklepu Koren Jeverica A et al. Akutni revmatski sindromi. In: Kržišnik C, Battelino T, eds. Izbrana poglavja iz pediatrije 20, 2008.

6. Karditis • najhujša oblika bolezni, pri 50% bolnikov • ENDOKARDITIS: prizadete zaklopke, najpogosteje samo MZ ali v kombinaciji z AZ, sprva insuficienca zaklopke, v kronični fazi bolezni stenoza • MIOKARDITIS: v začetni fazi, tahikardija v mirovanju ali spanju, podaljšan PR interval, možne so motnje ritma ali srčni blok • PERIKARDITIS: redek WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert consultation, Geneva: World Health Organization 2004.

7. Sydenhamova horea (ples sv. Vida) • pri približno 15% bolnikov • posledica vnetja v bazalnih in kavdatnem jedru v možganih • latentna doba 2-4 mesece • pojavijo se vztrajajoči nehoteni in brezsmiselni zgibki udov, telesa in obraza • bolnik dela grimase, je izrazito nemiren, ima motnje koncentracije, govor je upočasnjen in eksploziven, pisava nerodna in neenakomerna • simptomi običajno izzvenijo spontano v 2-3 tednih Lin W-S, et al. Hemichorea as a presentation of acute rheumatic fever. Chang Gung Med J 2006.

8. Eritema marginatum • značilen izpuščaj • približno 5% bolnikov • je nesrbeč, makulozen z eritematoznim robom, poslabša ga toplota • na trupu in na proksimalnih delih okončin DeBusk, Pediatric Dermatology Atlas

9. Podkožni vozliči • zelo redko • pri kronični obliki prizadetosti srca • na ekstenzornih delih sklepov, so premakljivi • od 0,5 do 2 cm • klinično in histološko spominjajo na benigne revmatoidne vozliče www.moondragon.org/health/disorders/rheumaticfever

10. Zdravljenje • antibiotik za izkoreninjenje streptokoka iz zgornjih dihal • zdravilo prve izbire je penicilin: • per os: 100.000 i.e./kgTT/:3 10 dni • i.m.: benzatin penicilin G (1.200.000 E pri težjih od 27 kg ali 600.000 E pri lažjih od 27 kg) 1x • v primeru alergije eritromicin Fisher RG, et al. Acute rheumatic fever. In: Fisher RG, Boyce TG. Moffet's pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach. 4th ed., 2005.

11. Zdravljenje KARDITIS (blag do srednje hud): • mirovanje • acetilsalicilna kislina80 do 100mg/kgTT/:4 4 do 8 tednov, nato postopno zniževanje in ukinitev v 4 tednih KARDITIS (hud): • glukokortikosteroid2 mg/kgTT/dan do 2 tedna, nato postopno zniževanje 2-3 tedne, 1 teden pred ukinitvijo je potrebno v terapijo uvesti acetilsalicilno kislino

12. ARTRITIS: acetilsalicilna kislina 50 do 75 mg/kgTT v 3-4 odmerkih, 2 tedna, nato postopno znižamo in ukinemo SYDENHAMOVA HOREA: blaga oblika: počitek hujša oblika: zdravljenje s fenobarbitalom, haloperidolom, karbamazepinom ali valproatom Zdravljenje

13. Preprečevanje Primarna preventiva: • antibiotično zdravljenje vnetja žrela povzročenega s streptokokom skupine A Sekundarna preventiva: • penicilin i.m. 1x/mesec • benzatin penicilin G 1.200.000 E pri težjih od 27 kg, 600.000 E pri lažjih od 27 kg SZO priporoča: • doživljensko profilakso pri bolnikih s hudim karditisom • 10 let ali do 25. leta starost pri blagem karditisu • 5 let ali do 18. leta starosti pri ostalih

14. ARV na Pek od 2008 do 2011 • 13 otrok (8 fantov in 5 deklet) • povprečna starost 8,5 let (razpon 3-14 let) • 0 otrok leta 2008 • 4 otroci leta 2009 • 8 otrok leta 2010 • 1 otrok leta 2011

15. Pojav major znakov ARV pri naši populaciji

16. Pojav minor znakov ARV pri naši populaciji

17. Pogostost insuficience srčnih zaklopk v sklopu karditisa pri ARV

18. Dokaz predhodne okužbe s streptokokom skupine A • hitri test “streptolateks” pri 7 bolnikih, pri vseh negativen • bris žrela na PB je bil odvzet pri 9 otrocih, pri 5 otrocih (56%) izoliran S. pyogenes, dobro občutljiv na penicilin • vseh 13 je imelo povišan titer protiteles proti streptoizinu O (povprečje 1758)

19. Zdravljenje v bolnišnici Vsi bolniki zdravljeni s penicilinskim antibiotikom: • 11 otrok (85%) penicilin p.o. 10 do 43 dni, • 1 otrok penicilin i.m. 1x • 1 otrok amoksicilin z zaviralcem laktamaz beta p.o. • 1 otrok pred uvedbo terapije s penicilinom zdravljen s flukloksacilinom, zaradi suma na osteomielitis

20. Zdravljenje v bolnišnici • 12 otrok je zaradi blagega do srednje hudega karditisa prejemalo acetilsalicilno kislino (ASA) • povprečen začetni odmerek ASA 79,6mg/kgTT/dan (razpon 71,4-96,8mg/kgTT/dan) • 10 bolnikov kontrole nivoja salicilatov v krvi • 6 otrok (60%) ugotovljen povišan nivo salicilatov, zato je bil odmerek znižan • 1 otrok je ob povišanem nivoju salicilatov imel tresenje rok in šumenje v ušesih kot posledica prevelikega odmerka salicilatov (po 1 dnevu prejemanja ASA v odmerku 96,8mg/kgTT/dan)

21. Vpliv ASA na jetrne encime • pred začetkom zdravljenja z ASA 3 bolniki blago povišane vrednosti jetrnih transaminaz • med zdravljenjem z ASA 5 otrok povišane vrednosti jetrnih encimov, 5 otrok normalne vrednosti, pri 2 otrocih ni bilo kontrol • 1 otrok 23. dan prejemanja ASA v odmerku 82mg/kgTT/dan povišan nivo salicilatov (3,57 mmol/l) in visoko povišane jetrne transaminaze (AST 6,4; ALT 11,6; GGT 1,06), zato je bilo zdravljenje prekinjeno • pri ostalih 4 bolnikih so bile vrednosti jetrnih encimov le prehodno blago povišane

22. Ostala terapija • ob zdravljenju z ASA je vseh 12 otrok prejemalo zaviralec protonske črpalke • 5 otrok je zaradi znakov obremenitve LV ali zaradi zmerne prizadetosti srčnih zaklopk prejemalo zaviralec angiotenzinske konvertaze • bolnik z občasnim kompletnim AV blokom, zdravljen z GK 1 mg/kgTT/dan 17 dni, nato postopno zniževanje • zaradi artritisa sta 2 otroka prejemala NSAID • 3 otroci s Sydenhamoveo horeo so bili zdravljeni s haloperidolom • Po odpustu iz bolnišnice vseh 13 otrok redno prejema penicilin i.m. 1x mesečno za preprečevanje ponovitve ARV!

23. Zaključek • ARV je že dolgo poznana avtoimunska bolezen po preboleli okužbi s strepotokokom skupine A. • Kljub močno znižani incidenci bolezni v razvitem svetu se bolezen še vedno pojavlja, občasno tudi v manjših izbruhih. • Namen seminarja je bil ponovno opozoriti na bolezen, ki se kaže z zelo nespecifičnimi znaki in je ne odkrijemo, če nanjo ne pomislimo!