PREPORUKE ZA PRIMENU ANTIBIOTIKA U RESPIRATORNIM INFEKCIJAMA KOD DECE

1. PREPORUKEZA PRIMENU ANTIBIOTIKAU RESPIRATORNIM INFEKCIJAMAKOD DECE Stručni sastanak Dr. Slavica Vučković, pedijatar

2. 1. Akutna virusna infekcija gornjih disajnih puteva (KIJAVICA) Uzročnici: rinovirusi, koronavirusi, itd. 1.1. Primena antibiotika nije indikovana kod kijavice • Antibiotici ne skraćuju vreme trajanja simptoma kijavice. • Antibiotici ne mogu prevenirati nastanak komplikacija (npr. pneumonije). 1.2. Purulentni rinitis je čest prateći simptom virusne infekcije • Purulentni rinitis nije indikacija za upotrebu antibiotika, osim ako traje duže od 10 dana (sumnja na sinuzitis). • Kultura brisa nosa kod purulentnog rinitisa nema dijagnostički i terapijski značaj.

3. 2. Akutni otitis media (AOM) 2.1. Dijagnoza AOM • Postojanje eksudata u srednjem uhu. • Lokalni i/ili sistemski znaci infekcije (iritabilnost, otalgija, otoreja, dijareja, povišena temperatura). 2.2. Otitis media sa efuzijom (OME) • OME označava postojanje tečnosti u srednjem uhu, najčešće posle epizode AOM ili posle virusne infekcije gornjih disajnih puteva; efuzija se spontano resorbuje od 1 do 3 meseca posle epizode AOM. • Antibiotska terapija je indikovana kod AOM, ali ne i kod OME trajanja < 3 meseca. 2.3. Uzrocnici AOM: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, virusi.

4. 2. Akutni otitis media (AOM) 2.4. Preporuke za desetodnevnu terapiju AOM U Tabeli su navedeni lekovi za koje postoje dokazi o efikasnosti.

5. 2. Akutni otitis media (AOM) * Visoka doza amoksicilina iznosi od 80 do 90 mg/kg/dnevno, a trajanje ove terapije je 5 dana; visoka doza amoksicilin-klavulonata je od 80 do 90 mg/kg/dnevno amoksicilina sa 6.4 mg/kg klavulonske kiseline, što zahteva primenu savremenih formulacija amoksiklava; ** Primena ceftriaksona u trajanju od 3 dana je efikasna kod bolesnika kod kojih je prethodna terapija bila neuspešna;

6. 2. Akutni otitis media (AOM) 2.5. Mogućnosti,specifične indikacije i ograničenja za primenu antibiotika u AOM • Pedijatrijski oblici cefalosporina II i III generacije za oralnu primenu nisu dostupni u našoj zemlji osim cefahlora {brojni neželjeni efekti) i ceftibutena. • AOM kod novorođenčadi, kao i odojčadi mlađe od 6 meseci sa izraženim opštim simptomima, indikacija je za primenu parenteralnih antibiotika. • Makrolidi imaju umereno dejstvo protiv H.influenzae koji produkuje beta-laktamazu i stoga su lekovi druge linije u terapiji AOM. • Eritromicin nije lek izbora za AOM, ali se koristi u slučaju anafilakse na penicilin.

7. 2. Akutni otitis media (AOM) 2.5. Mogućnosti,specifične indikacije i ograničenja za primenu antibiotika u AOM • Primena novih makrolida u trajanju od 5 do 7 dana još se uvek rutinski ne savetuje, osim u terapiji nekomplikovanog AOM kod bolesnika starijih od 2 godine.

8. 3. Akutni sinuzitis • Akutni sinuzitis je komplikacija akutnih infekcija gornjih disajnih puteva • Sinuzitis je komplikacija kod oko 1% od ukupnog broja bolesnika koji imaju akutnu virusnu infekciju disajnih puteva. 3.1. Uzrocnici sinuzitisa:S.pneumoniae (30-60%), H.influenzae, M.catarrhalis. 3.2. Dijagnoza sinuzitisa • Produženo trajanje prehlade (rinoreja, kašalj > 10 dana) i/ili teži simptomi (povišena temperatura, otok lica, bol, osetljivost Valleixovih tački). • Radiografija sinusa nije pouzdano dijagnostičko sredstvo (i kod nazeba mukoza sinusa može biti zadebljana); radiografija je indikovana:a) kod recidiva sinuzitisa; b) kod sumnje na postojanje komplikacija;

9. 3. Akutni sinuzitis 3.3. Terapija sinuzitisa Amoksicilin Bez poboljšanja >3 dana Poboljšanje Amoksicilin-klavulonat Cefalosporini I i II gen. Makrolidi Klindamicin Nastavak terapije 10 dana

10. 4. Faringitis uzrokovanb-hemolitičkimstreptokokom grupe A (BHS) • Najčešći je u zimskim mesecima kad dece u uzrastu starijem od 3 gadine. • Od svih bolesnika sa simptomima faringitisa, 10 do 20% imaju streptokoknu infekciju, a ostali imaju virusnu infekciju.

11. 4. Faringitis uzrokovanb-hemolitičkimstreptokokom grupe A (BHS) 4.1. Izvor infekcije je bolesnik sa nelečenim akutnim faringitisom. • Kliconoše nisu izvor infekcije ! • Bolesnik sa akutnim BHS nije infektivan posle 24h terapije ! • Kod kliconoštva BHS je avirulentan i kliconoštvo nije potrebno lečiti. • "Kontrolni" bris ždrela posle završene terapije je NEPOTREBAN. • Povišen titar ASOT ako su drugi kriterijumi za dijagnozu reumatske groznice negativni nije indikacija za profilaksu.

12. 4. Faringitis uzrokovanb-hemolitičkimstreptokokom grupe A (BHS) 4.2. Put do sigurnije dijagnoze streptokoknog faringitisa • Zimska sezona, epidemiološki podaci (kontakt), uzrast, klinička slika. 4.3. Dijagnoza: pozitivan nalaz brisa ždrela. • Broj kolonija BHS u brisu nema nikakav značaj, iako se manji procenat češće nalazi kod kliconoštva, a veći kod akutnog faringitisa. • Odluka o terapiji se donosi na osnovu kliničke slike i pozitivnog nalaza brisa ždrela.

13. 4. Faringitis uzrokovanb-hemolitičkimstreptokokom grupe A (BHS) 4.4. Terapija streptokoknog faringitisa traje 10 dana

14. 5. Pneumonija 5.1 Epidemiologija i etiologija Veliki broj izazivača može da uzrokuje pneumoniju kod dece. Utvrđivanje etiologije kod pojedinačnog bolesnika može da bude složeno, jer je kod dece teško dobiti uzorke koji dobro reprezentuju floru donjih disajnih puteva i pluća. Pneumonija je česta i potencijalno teška infekcija od koje obolevaju deca u celom svetu. Godišnja incidencija pneumonije kod dece mlađe od pet godina je 34-40 na 1000 u Evropi i Severnoj Americi. U zemljama u razvoju ova učestalost ne samo da je još veća, nego je pneumonija i vodeći uzrok smrtnosti u dece. Prema etiologiji, kliničkoj slici, toku i prognozi pneumonije u dece se bitno razlikuju od pneumonija u odraslih.

15. 5. Pneumonija Učestalost izazivača vanbolničkih pneumonijakod dece u razvijenom svetu +++vrlo čest;++ čest;+ redak;±vrlo redak;-ne javlja se

16. 5. Pneumonija • Streptococcus pneumoniae je najčešći bakterijski uzročnik pneumonije u detinjstvu. • Na osnovu uzrasta deteta se može sa pouzdanošću pretpostaviti izazivač pneumonije: • virusi su češći izazivači kod mlade dece; • najčešći bakterijski uzročnici pneumonija kod novorođenčadi su streptokoki grupe B i gram-negativni enteralni bacili; • u uzrastu između tri nedelje i tri meseca značajan uzročnik pneumonija je Chlamydia trachomatis; • kod starije dece sa bakterijskom pneumonijom najčešći izazivač je S.pneumoniae, a potom Mycoplasma i Chlamydia pneumoniae;

17. 5. Pneumonija • Značajan broj pneumonija izazvan je "mešanim" (virusnim i bakterijskim) infekcijama (8-40%); • Virusi sami su izazivači 14-35% vanbolničkih pneumonija u dece; • U 20-60% nije moguće izolovati izazivača; • Mortalitet od vanbolničkih pneumonija u razvijenim zemljama je nizak.

18. 5. Pneumonija 5.2 Klinička obeležja • Na bakterijsku pneumoniju treba misliti kod dece do tri godine starosti koja imaju povišenje telesne temperature >38,5°, uvlačenje mekih tkiva grudnog kosa i frekvenciju disanja >50/min. Kod starije dece podaci o otežanom disanju su korisniji od kliničkih znakova.

19. 5. Pneumonija Klinička obeležja bakterijske infekcije pluća • Temperatura >38,5°C • Frekvencija disanja >50 udaha/min. • Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša • Vizing nije znak primarne bakterijske pneumonije (osim mikoplazme) • Klinički i radiološki znaci konsolidacije pluća

20. 5. Pneumonija Klinička obeležja virusne infekcije pluća • Odojčad i deca mlađa od dve godine • Vizing • Temperatura < 38,5°C • Izrazito uvlačenje mekih tkiva grudnog koša • Hiperinflacija • Frekvencija disanja normalna ili povišena • Na radiografiji pluća hiperinflacija, a u 25% i mrljaste senke • Kolaps režnja u težim oblicima

21. 5. Pneumonija Klinička obeležja infekcije pluća izazvane mikoplazmom pneumonije • Deca školskog uzrasta • Kašalj, vizing, pneumonija • Intersticijumski infitrati, lobarna konsolidacija i hilusna adenopatija • u deteta predškolskog uzrasta kod koga postoji vizing, malo je verovatna primarna bakterijska pneumonija.

22. 5. Pneumonija 5.3 Radiološka ispitivanja • Rendgenski snimak grudnog koša ne treba rutinski činiti kod dece sa blagim i nekomplikovanim akutnim infekcijama donjih disajnih puteva. • Radiološki nalaz nije dobar pokazatelj etiologije pneumonije kod dece. • Kontrolne rendgenske snimke treba činiti ako su prethodno utvrđeni kolaps režnja, kružna pneumonija, ili ako simptomi i dalje traju.

23. 5. Pneumonija 5.4 Ispitivanja (opšta) • Svakom detetu koje se prima u bolnicu zbog pneumonije treba uraditi pulsnu oksimetriju. • Reaktanti akutne faze zapaljenja ne pomažu u razlikovanju bakterijske od virusne infekcije u dece, i ne treba ih rutinski određivati.

24. 5. Pneumonija 5.5 Mikrobiološka ispitivanja • Nema indikacija za mikrobiološko ispitivanje vanbolnički stečene pneumonije u dece. • Hemokulture bi trebalo uzeti od svakog hospitalizovanog deteta kod koga se sumnja na bakterijsku pneumoniju. • Uzorke krvi koji su od hospitalizovanog deteta uzeti u akutnoj fazi bolesti treba sačuvati, a parne serume uzeti u fazi oporavka, u slučaju da etiologija pneumonije nije razjašnjena na početku bolesti.

25. 5. Pneumonija 5.5 Mikrobiološka ispitivanja • Aspirate iz nazofarinksa uzete od hospitalizovane dece mlade od 18 meseci sa akutnom infekcijom donjih disajnih puteva i pluća trebalo bi ispitati na prisustvo virusnih antigena (metodom imunofluorescencije, na primer). • Kada postoji veći pleuralni izliv, treba ga aspirirati i poslati na mikroskopski pregled i kulturu, a jedan uzorak sačuvati za detekciju bakterijskih antigena.

26. 5. Pneumonija 5.6 Procena težine pneumonije i indikacije za hospitalizaciju Odojčad i deca sa blagom i umereno teškom bolešću se mogu bezbedno lečiti i u kućnim uslovima. Deca sa znacima i simptomima teške bolesti moraju da budu primljena na bolničko lečenje. Glavna indikacija za prijem u bolnicu deteta sa pneumonijom jeste hipoksemija.

27. 5. Pneumonija Procena težine pneumonije

28. 5. Pneumonija Indikacije za prijem odojčeta na bolničko lečenje: • saturacija oksihemoglobina ≤92%, cijanoza; • frekvencija disanja >70/min; • znaci otežanog disanja; • povremena pojava apneja, ekspiratorno ječanje; • odbijanje hrane; • nesposobnost porodice da adekvatno neguje dete.

29. 5. Pneumonija Indikacije za prijem starijeg deteta na bolničko lečenje: • saturacija oksihemoglobina ≤92%, cijanoza; • frekvencija disanja >50/min; • znaci otežanog disanja; • stenjanje; • znaci dehidracije; • nesposobnost porodice da adekvatno neguje dete.

30. 5. Pneumonija 5.7 Terapija (opšte mere) • Deca koja imaju saturaciju oksihemoglobina ≤92% na sobnom vazduhu treba da dobiju kiseonik preko nazalnih kanila, hauba ili preko maske. Agitacija može da bude znak da je dete hipoksično. • Nazogastrične sonde mogu da otežaju disanje, pa ih treba izbegavati kod teško bolesne dece, naročito kod odojčadi sa malim nosnim hodnicima. Kada se koriste, treba izabrati najmanju sondu i plasirati je kroz manju nozdrvu. • Respiratorna fizikalna terapija nije korisna, pa je i ne treba sprovoditi kod dece sa pneumonijom.

31. 5. Pneumonija 5.7 Terapija (opšte mere) • Antipiretici i analgetici se koriste u cilju postizanja boljeg komfora za obolelo dete i lakšeg kašljanja. • Bolesno dete treba manje da se kreće da bi se smanjili metabolicke potrebe i potrošnja kiseonika. • Decu koja dobijaju terapiju kiseonikom treba obilaziti najmanje na 4 sata i, ako je moguće, meriti im saturaciju oksihemoglobina. • Dete kod koga, i pored 48 časova lečenja pneumonije u kućnim uslovima, ne dolazi do poboljšanja, mora neodložno da pregleda lekar.

32. 5. Pneumonija 5.7.1 Antibiotska terapija • Decu koja ispoljavaju znake blage infekcije donjih disajnih puteva ne treba lečiti antibioticima. • Amoksicilin je lek prvog izbora za peroralnu terapiju pneumonija stečenih van bolnice kod dece mlađe od 5 godina. Ovaj lek je efikasan protiv najvećeg broja bakterija koji kod dece ovog uzrasta izazivaju vanbolničke pneumonije, deca ga dobro podnose i nije skup. Alternativni lekovi su amoksicilin u kombinaciji sa klavulonskom kiselinom, cefaklor, eritromicin, azitromicin i klaritromicin.

33. 5. Pneumonija 5.7.1 Antibiotska terapija • Posto je Mycoplasma pneumoniae čest izazivač pneumonija u starije dece, makrolidi se koriste kao lekovi prvog izbora u empirijskom lečenju dece starije od 5 godina. • Makrolide treba dati kada postoji sumnja na pneumoniju izazvanu bilo Mycoplasmom bilo Chlamydiom pneumoniae. • Amoksicilin treba koristiti kao terapiju prvog izbora kod dece bilo kog uzrasta kada se sumnja da je pneumonija izazvana streptokokusom pneumonije. • Oralno dati antibiotici su bezbedni i efikasni u lečenju dece sa vanbolničkim pneumonijama.

34. 5. Pneumonija 5.7.1 Antibiotska terapija • Antibiotike za parenteralnu primenu treba davati onoj deci sa pneumonijom koja ne mogu da apsorbuju oralno date antibiotike (na primer, zbog povraćanja) ili se ispolje znaci i simptomi teže bolesti. • Antibiotici za intravensko davanje u lečenju teške pneumonije su cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson i amoksiklav. Kada na osnovu kliničke slike i mikrobiološkog nalaza izgleda da je najverovatniji izazivač zapaljenja pluća S. pneumoniae, mogu se kao monoterapija dati amoksicilin, ampicilin ili penicilin G u visokoj dozi.

35. 5. Pneumonija 5.7.1 Antibiotska terapija • Kod bolesnika koji dobija intravensku antibiotsku terapiju zbog vanbolnički stečene pneumonije, treba razmatrati prelazak na oralnu terapiju čim se jasno ispolje znaci poboljšanja.

36. 5. Pneumonija 5.8 Komplikacije • Ako je dete febrilno i lošeg opšteg stanja i 48 časova posle prijema, neophodno je ispitati da li su nastale komplikacije pneumonije.

37. H v a l a n a p a ž n j i. Dr. Slavica Vučković, pedijatar