Scanner cérébral dans l’exploration des céphalées aiguës non traumatique aux Urgences

1. Scanner cérébral dans l’exploration des céphalées aiguës non traumatique aux Urgences Confrontation de la pratique aux données de la littérature Alexandre VALIN DESC de Médecine d’Urgence année 2013-2014 Président de mémoire: Pr Patrick PLAISANCE (chef de Service SAU CHU Lariboisière) Directeur de mémoire: Dr Nicolas SIMON (SAU CH de Poissy)

2. Céphalées « parmi les affections les plus répandues touchant l’humanité » Prévalence en Europe = 60% des 18-65 ans 4% des consultations de ville 2% des consultations aux SAU = 5ème motif de venu 92% = céphalées primaires ( 1er = douleur abdominale 2ème = fièvre 3ème = douleur thoracique 4ème = toux ) « le tauxélevéd’explorationsest inattendu étant donné que la majorité des céphalées n’en requiert aucune » « le recours aux explorations sembleêtreguidé par les habitudes, la culture, et l’attente des patients, plutôtque par des motivations cliniques » (OMS 2011) Atlas of headache disorders and resources in the world 2011 ; Lifting the burden, WHO 2011 TA Smitherman et al. ; The Prevalence, Impact, and Treatment of Migraine and Severe Headaches in the United States: A Review of Statistics From National Surveillance Studies ; Headache. 2013

3. Céphalées aiguës atraumatiques AVC ischémique Déficit neurologique Saignement intracrânien • TDM cérébrale (± injectée) • PL si TDM normale • (sauf migraine accompagnée connue) Thrombophlébite cérébrale Processus intracrânien Migraine accompagnée Fièvre (± syndrome méningé) Méningite / méningo-encéphalite PL (éventuellement après TDM) Abcès intracrânien Syndrome méningé PL (éventuellement après TDM) Méningite (infectieuse / inflammatoire) Hémorragie méningée Confusion / trouble de conscience • TDM cérébrale injectée • PL si TDM normale Saignement intracrânien Thrombophlébite cérébrale Processus intracrânien Méningite / méningo-encéphalite Hydrocéphalie aiguë R Davenport ; Acute Headache in the Emergency Department ; J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 A Singh, WE Soares ; Management strategies for acute headache in the emergency department ; Emerg Med Pract. 2012 BW Friedman, RB Lipton ; Headache emergencies: diagnosis and management ; Neurol Clin. 2012 P Cortelli et al. ; Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios ; Headache. 2004

4. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" (± signes aspécifiques: photophobie, phonophobie, nausées, vomissements, ...) Qui explorer? Migraines Céphalées de tension Tout le monde? Hémorragie méningée Toutes céphalées "inhabituelles" ? Thrombophlébite cérébrale (≠ tout le monde?...) Dissection artérielle Sur la base de critères cliniques ? Hydrocéphalie Tumeur intracrânienne HTIC idiopathique Comment explorer? Vascularites TDM injectée et PL pour tout le monde? Méningites inflammatoires/AI Céphalées hypertensives Sur la base de critères cliniques ? Hypotension intracrânienne spontanée Sinusites LESQUELS ? . . . SG Rothrock et al. ; Cranial computed tomography in the emergency evaluation of adult patients without a recent history of head trauma ; Acad Emerg Med. 1997 S Akpek et al. ; Cost-effectiveness of computed tomography in the evaluation of patients with headache ; Headache. 1995 BM Frishberg ; The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations ; Neurology. 1994 LM Prevedello et al. ; Variation in Use of Head Computed Tomography by Emergency Physicians ; Am J Med. 2012 RG Stern ; Imaging Utilization and the Obsessive-compulsive Physician ; Am J Med 2012

5. OBJECTIF 1 - Que dit la littérature? 2 - Cela correspond-il à notre pratique?

6. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" (± signes aspécifiques: photophobie, phonophobie, nausées, vomissements, ...) Qui explorer? Sur la base de critères cliniques ? - identifier pathologies à gravité immédiate - avec sensibilité proche de 100% Comment explorer? stratégie adaptée à(aux) pathologie(s) suspectée(s)

7. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" (± signes aspécifiques: photophobie, phonophobie, nausées, vomissements, ...) Qui explorer? Sur la base de critères cliniques ? - identifier pathologies à gravité immédiate - avec sensibilité proche de 100% Comment explorer? stratégie adaptée à(aux) pathologie(s) crainte(s)

8. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" (± signes aspécifiques: photophobie, phonophobie, nausées, vomissements, ...) Qui explorer? Migraines Céphalées de tension Sur la base de critères cliniques ? Hémorragie méningée - identifier pathologies à gravité immédiate ? Thrombophlébite cérébrale - avec sensibilité proche de 100% Dissection artérielle Hydrocéphalie Tumeur intracrânienne HTIC idiopathique Vascularites Comment explorer? Méningites inflammatoires/AI Céphalées hypertensives stratégie adaptée à(aux) pathologie(s) crainte(s) Hypotension intracrânienne spontanée Sinusites . . .

9. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" J van Gijn, RS Kerr, GJE Rinkel ; Subarachnoid haemorrhage ; Lancet. 2007 JJ Perry et al. ; High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study ; BMJ. 2010 RG Kowalski et al. ; Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage ; JAMA. 2004 JJ Perry et al. ; Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage ; BMJ. 2011 D Backes et al. ; Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage ; Stroke. 2012 RF McCormack, A Hutson ; Can computed tomography angiography of the brain replace lumbar puncture in the evaluation of acute-onset headache?; Acad Emerg Med. 2010 Comparison of magnetic resonance imaging sequences with computed tomography to detect low-grade subarachnoid hemorrhage ; J Comput Assist Tomogr. 2006

10. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" G Piazza ; Cerebral venous thrombosis ; Circulation 2012 Â Timóteo et al. ; Headache as the sole presentation of cerebral venous thrombosis: a prospective study ; J Headache Pain. 2012 E Kumral et al. ; The clinical spectrum of intracerebral hematoma, hemorrhagic infarct, non-hemorrhagic infarct, and nonlesional venous stroke in patients with cerebral sinus-venous thrombosis ; Eur J Neurol. 2012 P Canhão et al. ; Causes and Predictors of Death in Cerebral Venous Thrombosis ; Stroke. 2005 J Gameiro et al. ; Prognosis of cerebral vein thrombosis presenting as isolated headache: early vs. late diagnosis ; Cephalalgia. 2012 B Vatankhah, A Fürst, F Schlachetzki ; Do Normal d-Dimer Levels Reliably Exclude Cerebral Sinus Thrombosis? A Solution of Problems? ; Stroke. 2005 SG Wetzel et al. ; Cerebral Veins: Comparative Study of CT Venography with Intraarterial Digital Subtraction Angiography ; Am J Neuroradiol. 1999 J Linn et al. ; Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses ; Am J Neuroradiol. 2007 N Khandelwal et al. ; Comparison of CT venography with MR venography in cerebral sinovenous thrombosis ; Am J Roentgenol. 2006

11. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" RF Gottesman et al. ; Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review ; Neurologist. 2012 M Arnold et al. ; Differences in Demographic Characteristics and Risk Factors in Patients With Spontaneous Vertebral Artery Dissections ; Stroke. 2010 M Arnold et al. ; Pain as the only symptom of cervical artery dissection ; J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 H Maruyama et al. ; Spontaneous cervicocephalic arterial dissection with headache and neck pain as the only symptom ; J Headache Pain. 2012 H Manabe et al. ; Incidence of intracranial arterial dissection in non-emergency outpatients complaining of headache: preliminary investigation with MRI/MRA examinations ; Acta Neurochir. Suppl. 2010 M Arnold et al. ; Vertebral artery dissection: presenting findings and predictors of outcome ; Stroke. 2006

12. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" SD Silberstein, J Marcelis ; Headache associated with changes in intracranial pressure ; Headache. 1992 A Chahlavi et al. ; Adult-onset hydrocephalus ; Neurosurg Clin N Am. 2001 S Fuentes et al. ; Idiopathic acute obstructive hydrocephalus. Case report ; Neurochirurgie. 2006 DR Li et al. ; Unexpected sudden death due to intracranial chordoma: an autopsy case ; Forensic Sci Int. 2010 D Greitz ; Radiological assessment of hydrocephalus: new theories and implications for therapy ; Neurosurg rev. 2004

13. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" J Duarte et al. ; Headache of recent onset in adults: a prospective population-based study ; Acta Neurol Scand. 1996 MH Christiaans et al. ; Prediction of intracranial metastases in cancer patients with headache ; Cancer. 2002 CJ Schankin et al. ; Characteristics of brain tumour-associated headache ; Cephalalgia. 2007 L Valentinis et al. ; Headache attributed to intracranial tumours: a prospective cohort study ; Cephalalgia. 2010 K Kukal et al. ; Does diagnostic delay result in decreased survival in paediatric brain tumours? ; Eur J Pediatr. 2009 A Hutter et al. ; Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging ; Neuroimaging Clin N Am. 2003

14. Céphalées aiguës atraumatiques "isolées" M Wall ; Idiopathic Intracranial Hypertension ; Neurol Clin. 2010 HM Yri et al. ; Idiopathic intracranial hypertension is not benign: a long-term outcome study ; J Neurol. 2012 PJ Maralani et al. ; Accuracy of brain imaging in the diagnosis of idiopathic intracranial hypertension ; J Neurol. 2012

15. Céphalée inhabituelle sévère (EVA≥7) - sans déficit neuro ou convulsion ; Glasgow ≥ 14 - apyrexie ; pas de syndrome méningé franc - non spécifique d’une céphalée primaire progressive brutale non oui TDM (IV-) signes d’HTIC? - vomissements itératifs - photophobie, flou visuel, diplopie - somnolence, troubles de vigilance normale hémorragie méningée? autre saignement intracrânien? TDM (IV-) > 6h < 6h normale processus intracrânien? hydrocéphalie? PL hémorragie méningée? méningite? TDM IV+ temps veineux normale normale thrombophlébite cérébrale? cas particulier: avec mesure de pression du LCR PL - composante occipitale ou cervicale? latéralisée? - trouble de l’oculomotricité? - vertiges/troubles de l’équilibre? - acouphènes pulsatiles? - histoire de traumatisme cervical (récent ou non)? HTIC idiopathique? méningite? normale TDM IV+ temps artériel Retour à domicile avec: > suivi en externe (médecin traitant +/- neurologue) +/- explorations prescrites d’emblée selon orientation > consignes de surveillance = reconsulter si apparitions de signes d’HTIC, déficit neuro, altération de la conscience, convulsion normale dissection artérielle?

16. Pratique réelle du scanner pour céphalée isolée au SAU du CH de Poissy Méthode: Etude rétrospective (d’après dossier du SAU et compte-rendu de radiologie). Tout scanner réalisé depuis le SAU pour céphalée isolée, sur 135 jours consécutifs, patients > 12 ans. Etude des caractéristiques cliniques, stratégie d’investigation et résultats d’imagerie. Résultats: 788 scanners cérébraux en urgence (5,8/jour) ; 754 chez patients > 12 ans. 55 céphalées isolées (5ème motif de scanner cérébral)

17. Pratique réelle du scanner pour céphalée isolée au SAU du CH de Poissy Anamnèse et clinique: 77% douleur « sévère » (EVA ≥7) ; 0% douleur « légère » (EVA <4) 33% consultaient dans les 6h ; 54% dans les 24h ; au plus tard à 3 semaines

18. Pratique réelle du scanner pour céphalée isolée au SAU du CH de Poissy Explorations:

19. Pratique réelle du scanner pour céphalée isolée au SAU du CH de Poissy Explorations: 3 patients sur 5 avec céphalées brutales > 6h et TDM [IV-] normale n’ont pas eu de PL. 19 patients avec céphalées > 6h et TDM [IV-] normale n’ont eu ni TDM [IV+] ni PL. Diagnostics: Les 2 patients avec HSA ont été très efficacement soulagé au SAU par antalgique de pallier 2.

20. Pratique réelle du scanner pour céphalée isolée au SAU du CH de Poissy Discussion: Seule la stratégie « classique » pour l’HSA semble légèrement ressortir, mais imparfaitement. Pour le reste pas de stratégie claire n’apparait. Limites: - faibles effectifs - données rétrospectiveset parcellaires - pas de groupe contrôle (céphalées non explorées)

21. CONCLUSION Investigations guidées par des hypothèses diagnostiques. Le scanner cérébral sans injection, seul, n’élimine que l’HSA de moins de 6h. Pas forcément moins prescrire, mais mieux prescrire. Si présentation ne semble pas inquiétante MAIS pas de diagnostic clair: réévaluation en externe et consignes de surveillance. Le soulagement de la céphalée au SAU n’élimine pas une pathologie grave!

22. Investigation of subarachnoid haemorrhage: Does the buck stop with CT? P Mehrotra, J Med Life 2010

23. Investigation of subarachnoid haemorrhage: Does the buck stop with CT? P Mehrotra, J Med Life 2010 NS “In summary, approximately a third of the patients with symptoms of SAH in both study periods did not undergo a LP following a normal CT scan. This is an important finding as it is known that a normal CT scan does not exclude the diagnosis of SAH and by not proceeding to LP, patients have not been fully investigated for a SAH.”