Síndrome Antifosfolípide

1. Síndrome Antifosfolípide Karine de Brito Figueiredo Reumatologia - 2009

2. Tratamento Terapias usadas: • HEPARINA: não-fracionada baixo peso molecular • VARFARINA • AGENTES ANTI-PLAQUETÁRIOS: aspirina clopidogrel • HIDROXICLOROQUINA

3. Heparina • Primeira terapia no tratamento de trombose aguda. • Usualmente dada simultaneamente com varfarina, dados em conjunto durante pelo menos 4 a 5 dias até RNI entre 2.0-3.0 por 2 dias consecutivos. • Varfarinacontraindicada na gravidez precoce.

4. Heparina de baixo peso molecular • Quatro critérios em que o tratamento de ambulatório pode não ser adequado: - TVP maciça - Embolia pulmonar sintomática - Alto risco de sangramento com terapia anticoagulante. - Comorbidades ou fatores que justifiquem cuidados hospitalares.

5. Heparina não-fracionada • Vantagens em relação à de BPM: - Reverte rapidamente com protamina (t½ menor) Varfarina • Tratamento crônico de não grávidas • RNI entre 2.0-3.0 • Antifosfolípide pode criar dificuldade no controle do RNI.

6. Agentes Antiplaquetários Aspirina • Pode ter benefício na profilaxia de pctes com antifosfolídes + e sem história de trombose. Clopidogrel • Profilaxia primária ou secundária em alérgicos à aspirina. • Não apresenta vantagens em relação à aspirina.

7. Hidroxicloroquina • Estudos animais e evidência limitada em humanos sugerem seu uso na SAF , principalmente naqueles com LES e SAF.

8. Profilaxias • APLASA ( AntiphospholipidAntibodyAcetylsalicylicAcid) - estudo que consiste de 2 investigações separadas . - pctes assintomáticos e com antifosfolípide+ 1)Estudo duplo-cego, randomizado, controlado e multicêntrico: Anticorpo antifosfolípide positivo persistentemente Placebo (n=50) x AAS 81 mg/dia (n=48). Follow-up : 2,3 anos

9. 2) Estudo observacional e paralelo AAS ( n=61) x placebo (n=13) Follow-up: 2,46 anos Conclusões do trial APLASA: • Assintomáticos + antifosfolípides persistentemente positivos: baixa incidência anual de trombose aguda. • Estes pctesnão se beneficiam de doses baixas de AAS. • Eventos trombóticos são improváveis nesta população na ausência de fatores de risco.

10. Sugere-se , mesmo com suporte limitado do benefício: • Na ausência de contra-indicação ao uso de aspirina: profilaxia com baixa dose (81 mg/dia) de ser considerada em pctes com LES , outra doença do tecido conectivo ou história de aborto. • Uso concomitante de hidroxicloroquina (< ou = 6,5 mg/kg/dia) e AAS é uma opção no LES ou doença do tec. conjuntivo . • Mulheres com antifosfolípide+: evitar ACO e TRH • Modificar fatores de risco para trombose (ex.: tabagismo, dislipidemia, HAS, estase venosa)

11. Prevenção secundária • 2 estudos: recorrência de trombose em pctes não tratados (aPL)→ 29% e 19% respectivamente. • Heparina + Varfarina 1)Intensidade da anticoagulação ( 2 trialsrandomizados): - RNI entre 2.0 -3.0: evento tromboembólico inicial venoso. - RNI > 3,0: evento inicial arterial ou recorrência de trombose venosa na vigência de anticoagulação. -

12. - Terapia com RNI entre 3,0 e 4,5 não mostrou maior benefício e sim potencial danoso. - Presença de antifosfolípides pode alterar o RNI causando flutuações ou artefatos de prolongamento.

13. 2) Duração uso de varfarina - A duração da anticoagulação da doença tromboembólicavenosa na SAF continua incerta. - Sistemática revisão de 2006: anticoagulação por tempo indefinidona trombose venosa na SAF. Baixas doses de AAS deve ser garantida se a varfarina tiver que ser suspensa.

14. Fracasso terapêutico com varfarina - Recorrência de eventos trombóticosdurante o uso de vafarina, apesar dos níveis de RNI entre 2,0-3,0 ↓ ↑ RNI para 3,1-4,0 ou Adicionar AAS em baixas doses - Revisão 2007: não há regra para acrescentar AAS nos eventos recorrentes com RNI >3

15. Manifestações: • SNC : AVC - Guidelines 2006 (AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation) recomenda: - Antiplaquetário para pctes com AVCicriptogênico ou AIT associado a anticorpo antifosfolípide +. - AVCi ou AIT em pctes que preenchem critérios para SAF → VARFARINA (RNI 2,0-3,0)

16. Lesões na substância branca - Lesões de alta densidade na RNM sugestivas de vasculopatia. - Pctes com antifosfolípide +, que sem suspeita clínica de AVC ou AIT e que tenham lesões na substância branca à RNM, consistentes com SAF→iniciar AAS. - Naqueles em uso de AAS que evoluam com déficit cognitivo e progressão clara das lesões em substância branca em RNM seriada → VARFARINA.

17. Cardíacas: Valvulopatia e IAM Recomendações: 1)ECO com espessamento valvarsem evidência de embolização sistêmica → AAS 2)ECO com vegetações Evidência clínica de embolização IAM com antifosfolípide + Heparina seguida de varfarina (RNI 2,0-3,0)

18. Hematológica Trombocitopenia -Trombocitopeniadiscreta e antifosfolípide + →não necessita tratamento específico. - Poucos estudos sugerem que a anticoagulação seja efetiva na trombocitopenia. Nos pctes com SAF marcante e trombocitopenia é razoável considerar tratamento como PTI com corticóides, rituximab, imunoglobulina entre outros. - Pouco sucesso relatado com: danazol, AAS, dapsona e cloroquina.

19. - Nos pctes com trombocitopenia que evoluem com evento tromboembólico ↓ heparina + varfarina (RNI 2-3) assim como nos outros pctes com SAF PTT/SHU - Poucos estudos - Plasmaférese

20. Síndrome Catastrófica Recomendações: • Tratar desordem identificada que possa estar precipitando a SC (ex.: infecção) • Quadro agudo : heparina seguido de varfarina • Altas doses de CE : - metilprednisolona 1g/dia (3 dias seguidos), seguido de prednisona 1-2 mg/kg/dia. • Se identificado microangiopatia (ex. : anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia) → plasmaférese com ou sem imunoglobulina (400mg/kg/dia 5 dias) deve ser adicionado.

21. Manejo perioperatório - Varfarina interrompida poucos dias antes da cirurgia. - HNF (5.000UI) ou HBPM (enoxaparina 30-40 mg/dia) SC 1 a 2 h antes da cirurgia. - Cirurgia ortopédica: HBPM preferida - Caso não tenha havido complicações hemorrágicas agudas e imediatas, a varfarina e heparina podem ser iniciadas na noite pós cirurgia.

22. Manejo do tratamento na mulher grávida com anticorpos antifosfolípides ou síndrome antifosfolípide Tratamento • Aspirina - Dose baixa : 50-100mg/dia - Estudos controversos quanto ao sucesso gestacional . -Dose baixa de AAS pode ser interrompida a qualquer momento após 36 semanas de gestação e idealmente 7 a 10 dias antes do parto.

23. - Mulheres que no passado tiveram complicações trombóticas arteriais como AVC e IAM, o benefício do AAS se sobrepõe ao pequeno risco de sangramento incisional no pós –parto. - Aspirina não está associada a fechamento prematuro do ducto arterioso ou aumento significativo do sangramento no pós-parto.

24. Glicocorticóides - Não foi comprovado benefício de CE e ciclofosfamida em não grávidas com S. antifosfolípide. - Níveis de aPL parecem ser relativamente resistentes à terapia imunossupressora. -Rituximab em investigação. -Rituximab não é recomendado para mulheres grávidasou que desejam engravidar nos próximos 12 meses.

25. Corticoterapia: - Aumenta o risco de consequências adversas maternas e obstétricas como: • Ruptura prematura de membranas • Parto pré-termo • CIUR • Infecção • Pré-eclâmpsia • Diabetes gestacional • Osteopenia maternal • Necrose avascular

26. - Evitar uso concomitante de CE e heparina ↓ Redução da BMD • Heparina - Podem ser usadas HNF e HBPM na grávida → associado ou não ao AAS. - Metanálise de 2 trials: combinação de heparina ao AAS reduz (porém não significativamente) as perdas fetais comparando com o uso isolado de AAS (RR 0,46). Necessidade de novos estudos. - Não há diferença entre HNF e HBPM na grávida com SAF.

27. Mulheres grávidas com SAF têm risco aumentado para trombose materna, pré-eclâmpsia, CIUR além de perda fetal precoce recorrente. • O manejo destas mulheres ainda é controverso. Recomendações: - Mulheres com anticorpos antifosfolípidese trombose prévia mas sem complicações gestacionais → sugere-se tromboprofilaxiapré e pós-parto. Adicionar AAS para aquelas com história SAF e complicações gestacionais.

28. - Mulheres com aPL: - sem trombose prévia - sem complicações gestacionais ↓Opções antes do parto Acompanhamento clínico de perto ou HNF/HBPM ou AAS em baixas doses - Mulheres com aPL: - 1 ou + perdas fetais ou depois de 10 semanas de gestação ↓ Terapia combinada de AAS e HBPM durante a gestação

29. - Mulheres com aPL: - história de severa e precoce pré-eclâmpsia ou CIUR necessitando parto antes de 34 semanas de gestação ↓ AAS em baixas doses no 2⁰ e 3⁰ trimestres gestacionais Acrescentar heparina se falência com AAS ou quando placenta apresenta extensiva trombose.

33. Obrigada!!