1 / 40

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Tedavisi PARATİROİDEKTOMİ

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Tedavisi PARATİROİDEKTOMİ. Prof.Dr . Zafer MALAZGİRT SamsunCerrahi. PARATİROİD CERRAHİSİ Hangi durumlarda yapılır?. Primer hiperparatiroidi Sekonder hiperparatiroidi Paratiroid kanseri Tiroid cerrahisi sırasında. SEKONDER HPT.

jubal
Download Presentation

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Tedavisi PARATİROİDEKTOMİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kronik Böbrek YetmezliğindeSekonder Hiperparatiroidi TedavisiPARATİROİDEKTOMİ Prof.Dr. Zafer MALAZGİRT SamsunCerrahi

  2. PARATİROİD CERRAHİSİHangi durumlarda yapılır? • Primer hiperparatiroidi • Sekonder hiperparatiroidi • Paratiroid kanseri • Tiroid cerrahisi sırasında

  3. SEKONDER HPT • Sekonder hiperparatiroidi, • kronik böbrek yetmezliğinde ortaya çıkan bir klinik tablodur. • Klinik özellikleri, cerrahi hazırlık ve girişimi primer HPT’den önemli farklılıklar gösterir.

  4. SHPTPREOPERATİF BAKIM • KBY ve Renal Osteodistrofili hastanın ameliyata hazırlığı zordur. • Nefroloji, Genel Cerrahi, Anestezi, Kardiyoloji, Yoğun Bakım ve Nöroloji bölümlerinin işbirliği gerekir. • Hiperkalemi, hipomagnesemi, hipervolemi ile mücadele edilmelidir. • Anemi vardır. • Hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklar yönünden iyi hazırlanmalıdır. • Preoperatif ve postoperatif hemodiyaliz yapılmalıdır. • Clark OH, Endocrine Surgery, Mosby 1997

  5. SHPTCERRAHİ TEDAVİ • AV fistül nedeniyle derin boyun venleri, tiroid ve brakiosefalik venler dolgun ve frajildir. • Sık hemorajiler nedeniyle eksplorasyonu zordur. • Retrofaringeal, retroözofageal ve mediastinal eksplorasyon risklidir. • Postoperatif komplikasyon riski yüksektir. • Hepatit B ve C pozitifliği sıktır, korunulmalıdır.

  6. SEKONDER HPT • Dört bez hiperplazisine çok daha sık rastlanır. • Minimal invazif cerrahi tekniğine uygun değildir.

  7. SEKONDER HPT • Tek bezin eksizyonu ile yetinilmemelidir. • Yetersiz bez eksizyonu rekürran hiperparatiroidiye yol açar. • Başarı için total paratiroidektomi gereklidir. • Yetersiz rezeksiyon (subtotal paratiroidektomi) :Nüks kaçınılmaz.

  8. SHPT • Minimal invazif teknikler yerine • Dört bezin bulunması ve tam eksizyonu doğru seçenektir.

  9. SHPTCerrahi Tedavi İndikasyonları • Temel indikasyonlar • Kalsiflaksi Yüksek kan kalsiyum düzeyine bağlı akut kardiyak, nörojenik sorunlar ve ani ölüm • Tıbbi tedaviye rağmen yüksek PTH ve kemik hastalığı: Subperiostal rezorpsiyon Patolojik kırık Kemik ağrısı Hiperkalsemi Hiperfosfatemi • Şiddetli pruritus • Ektopik kalsifikasyonlar

  10. TPTx vs SPTx • TPTx : Total paratiroidektomi • SPTx : Subtotal paratiroidektomi • OT : Ototransplantasyon

  11. SHPTCERRAHİ TEDAVİ • SPTx • TPTx+OT • Blake DP, Surg Gynecol Obstet 1983;157:325 • Malmeus LE, Acta Chir Scand 1982;157:325 • Rothmund M, Ann Surg 1981;148:229 • TPTx+OT • TPTx !!! • Zhong APerit Dial Int 2000 • Kebebew E, Duh QY, Clark OH Arch Surg 2004 1990 2000

  12. TPTx vs SPTx 2009 • Ağır Sekonder Hiperparatiroidi var, ancak renal transplantasyon mümkün değil : TPTx+OT • Hafif Sekonder hiperparatiroidi ve/veya renal transplantasyon planlanıyor : SPTx

  13. SHPTCERRAHİ TEDAVİ • SPTx • Teknik olarak zordur. • Kemik ağrısını yavaş yok eder. • Rekürran hastalığın tedavisi zordur. • Delmenico A, Ann Surg 1984;200:644

  14. SHPTCERRAHİ TEDAVİ • TPTx+OT • Teknik olarak kolaydır. Ameliyat süresi kısadır. • Kemik ağrısını hızla yok eder. • Geçici hipokalsemi oranı yüksektir. • Rekürran hastalığın tedavisi kolaydır. • Tanaka Y, Surg Today 1993 • Casanova D, World J Surg 1991 • Rothmund M, World J Surg 1991

  15. İnatçı veya Tekrarlayan Hiperparatiroidi • Körlemesine yeni ameliyattan kaçınılmalıdır. • Bir süre izlenmelidir. • Yeni bir tedavi planı yapılmalıdır. • Yeni lokalizasyon çalışmaları başlatılmalıdır. • Daha geniş alanda aranmalıdır. • Yeni cerrahi tedavi planlanmalıdır.

  16. PHPT • Ototransplantasyonun • kas içine yapılması yerine • cilt altına yapılması • daha kolay ve hipoparatiroidi riski yönünden daha garantilidir. • Chou FF, et al. Surgery 1998

  17. SHPTCerrahi Tedavi İndikasyonları Muhtemel indikasyonlar • Vasküler kalsifikasyon • Anemi • Periferal nöropati • Psikolojik/nörolojik bozukluklar • Arteriyal hipertansiyon

  18. SHPTLOKALİZASYON • Deneyimli radyolog • Titiz preop değerlendirme • Yüksek resolüsyonlu (10 MHz) US • Duyarlılık %45-70 • Clark OH, Am J Surg 1985;150:9 • Takagi H, J Comput Assis Tomogr 1985;9:733

  19. PHPT İlk ameliyatta preoperatif lokalizasyon çalışması genellikle gerekmez. Boyun US, CT, MRI, sintigrafi, anjiyografi ve selektif venöz örnekleme (SVÖ)

  20. PRİMER HİPERPARATİROİDİPreoperatif Paratiroid Lokalizasyonu " Preoperatif dönemde gereken tek lokalizasyon çalışması vardır, o da cerrahlar arasından deneyimli birinin bulunmasıdır.” Fuller Albright 1948

  21. Laparoskopik PTx

  22. Persistan ve Rekürran Hiperparatiroidi • Persistan HPT, • yüksek serum kalsiyum düzeylerinin ameliyattan sonra normal değerlere inmemesidir. • Rekürran HPT, • serum kalsiyum düzeylerinin, normale indikten aylar sonra (en az 6 ay) yeniden yükselmesidir.

  23. PHPT • Daha önce geçirilmiş boyun ameliyatı • Reoperasyon preoperatif lokalizasyon çalışması yararlıdır. Preoperatif US • Teknisyum99m-sestamibi sintigrafisi

  24. PHPT Paratiroid bezlerin intraoperatif lokalizasyonunda preoperatif IV metilen mavisi infüzyonu Operasyondan iki saat önce bir saat süreyle 3.5 mg/kg dozunda metilen mavisi 500 cc %5 dekstroz solüsyon içinde IV verilir. Metilen mavisi paratiroid bezleri selektif boyar. Normal bezler kirli yeşil, patolojik bezler ise çok daha koyu renkli boyanmaktadır.

  25. PHPT • SPTx ? • TPTx ? Goode A W. In: Johnson CDRecent advances in surgery1995 Van Heeden JA, et al. In: Schwartz SI Principles of Surgery 1999 Wheeler MH. Ann R Coll Surg Eng 1998 Ikeda Y, et al. J Am Coll Surg 2003 1990 2000

  26. The THPT was due to 4-gland hyperplasia in 33 patients and a single adenoma in only 1 patient. • Preoperative localizing studies did not identify ectopic or supernumerary glands in any of the patients • Tertiary hyperparathyroidism is usually due to multiple hyperplastic parathyroid glands, and patients who have initial limited parathyroidectomy have a higher risk of persistent or recurrent THPT.

  27. PHPT “minimal invazif teknik” “Yalnızca adenomun çıkartılması yeterlidir.” İlk boyun eksplorasyonu da olsa, preoperatif paratiroid lokalizasyonu çalışmaları önem kazanmaktadır.

  28. PHPT • Kliniğimizde primer hiperparatiroidide halen dört bez mutlaka aranmakta; ameliyat, elde edilen bilgiye göre, tamamlanmaktadır. • F/S • Hızlı immünoreaktif PTH çalışması (iPTH)

  29. PHPT“minimal invazif teknik” Adenomun bulunduğu taraf preoperatif dönemde belirlenmekte, • Radyo yönelimli cerrahi teknik: mini kesi • Laparoskopik teknik: Aksilladan yaklaşım.

  30. PHPT • Kliniğimizde radyo yönelimli cerrahi teknik ve laparoskopik girişim için hazırlıklarımız tamamlanmıştır. • Kronik renal yetmezlikli olgularda küçültülmüş anestezi tekniklerini ise bir süredir kullanmaktayız.

  31. Persistan ve Rekürran Hiperparatiroidi Persistan ve rekürran HPT’ye yol açan faktörler yetersiz cerrahi girişim, anormal paratiroid anatomisi, çift bez adenomu, dörtten çok paratiroid bezi olması, paratiroid karsinomu ve yanlış tanı

  32. Persistan ve Rekürran Hiperparatiroidi • Reoperasyon planlanan olgularda sintigrafik ve radyolojik çalışmaların büyük önemi vardır. • Anestezi riski yönünden değerlendirilmelidir. • Cerrah ilk ameliyatı, patolog ilk ameliyat spesimenlerini, radyolog ve nükleer tıp uzmanları da ilk ve yeni yapılan lokalizasyon çalışmalarını dikkatle gözden geçirmelidir. • Komplikasyon oranı 3-5 kat daha yüksektir.

  33. SHPTLOKALİZASYON • SHPT’de paratiroidler daha iridir. • Metilen mavisi ile boyama yararlıdır. Kohri K, Am J Surg 1992;164:40

  34. PHPT Ototransplantasyonun önkolda kas içine yapılması yerine cilt altına yapılması daha kolay ve hipoparatiroidi riski yönünden daha garantilidir. Chou FF, et al. Surgery 1998

  35. SHPT Uygun tıbbi tedaviyle kontrol edilemiyorsa, iskelet sistemine ait bulgular ile kaşıntı, anemi, myokard fonksiyon bozukluğu ve periferal nöropati mevcutsa CERRAHİ TEDAVİ İNDİKASYONU vardır. Demeure MJ, Am J Surg 1990;71:284

  36. Arch Surg. 2004 Sep;139(9):974-7. Related Articles,Links Tertiary hyperparathyroidism: histologic patterns of disease and results of parathyroidectomy.Kebebew E, Duh QY, Clark OH.Department of Surgery, University of California, San Francisco 94143-1674, USA. kebebewe@surgery.ucsf.edu

  37. SHPTCERRAHİ TEDAVİ • 1. AdımTiroid posterior kapsül diseksiyonu • 2. AdımTirotimik ligament diseksiyonu, timektomi • 3.AdımParaesofageal, paralaringeal, retro- esofageal ve retrofaringeal diseksiyon • 4. AdımTotal/Subtotal Tiroid lobektomi • 5. AdımKarotid kılıf diseksiyonu • 6. AdımMediastinal diseksiyon, mediastinotomi

More Related