1 / 91

Böbrek Transplantasyonu

Böbrek Transplantasyonu. Doç.Dr.Enver Özdemir Fırat Üniverstesi Fırat Tıp Merkezi ÜROLOJİ ANABİLİM DALI. Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin Tedavisi. Diyaliz a- Hemodiyaliz b- Periton diyalizi Transplantasyon a-Kadavradan b-Canlı Donörden. Transplanta syon tarihçesi. 1950’s

marcel
Download Presentation

Böbrek Transplantasyonu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Böbrek Transplantasyonu Doç.Dr.Enver Özdemir Fırat Üniverstesi Fırat Tıp Merkezi ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

  2. Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin Tedavisi • Diyaliz a- Hemodiyaliz b- Periton diyalizi • Transplantasyon a-Kadavradan b-Canlı Donörden

  3. Transplantasyon tarihçesi • 1950’s • İlk başarılı böbrek nakli • İmmunosupresyon için tüm vücut ışınlaması • Steroidler • 1960’s • Azathioprine • 1970’s • Polyclonal antikorlar – anti-lymphocyte globulin (now Atgam, Thymoglobulin) • 1980’s • Cyclosporine (Sandimmune ), “triple drug therapy” • Monoclonal antibody, OKT3 (Orthoclone ) in 1985

  4. ESRD Tedavisinde Transplantasyon seçeneği • Morbiditeyi azaltır • Yaşam kalitesi yükselir • İşe geri dönebilir • Hospitalizasyonu azaltır • Mortalite azalır • Sağlık harcamaları azalır • Bayanlarda üremeye imkan tanır

  5. Diabetic nephropathy accounts for 40% of the diseases resulting in renal transplantation. This subgroup of pts are also more prone to comps after renal transplantation ESRD Ölüm oranı /100 DializHastası Yıl

  6. Giriş • Transplantasyon hastalarının bakım zorlukları • Alışılmışın dışında semptom gelişir, çoğunlukla daha ağır seyreder • Multi disipliner yaklaşım gerekir – cerrahlar, nefrologlar, transplant koordinatörleri • Nasıl tedavi edilecekleri konusunda farklı yaklaşımlar vardır • Hastalar çoğunlukla bakımları konusunda çok hassastırlar • İlaçlar rutin kullanılan ilaçlar olmadığından, dozları, yan etkileri sorundur. • Çoğunlukla uzak laboratuvarlara gereksinim duyulur

  7. RENAL TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI 1. Diabet 2. Hipertansif nefroskleroz 3. Kr.Glomerulonefrit 4. Kr.Pyelonefrit 5. Postrenal nedenler 6. Amiloidoz 7.Polikistik böbrek hastalığı 8. Gebelik 9. Vaskülit

  8. Transplantasyon başarısını etkileyen faktörler • Donor tipi (cadavra vs. canlı) • Uyum ve duyarlılık • HLA match (0 antigen mismatch > 6 antigen mismatch) • Negative crossmatch • Farklı ırklar • Alıcının yaşı • Donor yaşı • Diğer faktörler (gecikmiş greft fonksiyonu, soğuk iskemi süresi, akut rejeksiyon, kronik rejeksiyon, diyaliz süresi, ESRD nedeni olan hastalık tipi)

  9. DONOR KONTRENDİKASYONLARI Absolu kontrendikasyonlar; • Kontrol edilemeyen hipertansiyon • Diabetes mellitus • Proteinüri (>300 mg/day) • Yaşa göre anormal GFR • Mikroskopik hematüri • Yüksek tromboembolizm riski • Ciddi dahili hstalıklar(KOAH, KKY, etc) • İki taraflı taş hastalığı hikayesi

  10. Kadavradan transplantasyon • Beyin Ölümü; beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümsüz kaybıdır. Kriterleri : Bilincin tam kaybı Spontan solunum bulunmaması Spontan hareketin bulunmaması Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınamaması Beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması Kardiyoloji,Nöroloji, Nöroşirurji, Anestezi ve Reanimasyon Uzmanlarından oluşan bir ekip tarafından değerlendirilir.

  11. Transplanasyona karar verirken • HCV + verici, HCV + alıcı olabilir, • HBsAg + verici, HBsAg + alıcı olabilir. Veya HBsAg Ab düzeyi >10 mIU/ml ise olabilir. • Canlıdan transplantasyon, kadavra vericiden daha başarılıdır • Transplante edilecek böbreğin Cre klerensi >60 ml/dk olmalıdır • Kesin kontrendikasyonlar HIV, sepsis, non-CNS malignitesiveciddi CVS hastalığı. • Yaş rölatif kontrendikasyondur (i.e. 75 yaş üstü olanlardan organ alınmaz). • Transplantasyon öncesi potansiyel donorlere yapılacak testler; CMV, HSV, EBV, HIV, Hep A, B, C, D + E and HTLV type 1.

  12. Kadavra bekleme listesindeki adayların hazırlığı 6 aylıkaralıklarla • Fizik muayene • Akciğer grafisi • EKG • Kan biyokimyası • Hematolojik tetkikler • Bakteriyolojik tetkikler • Panel Reaktif Antikor taranması tekrarlanır.

  13. Fizik muayene • Genel durum • Solunum sistemi • Kardiyovasküler sistem • Gastrointestinal sistem • Genito-üriner sistem • Sinir sistemi • Lokomotor sistem

  14. İmmunolojik incelemeler • ABO Kan grubu uyumu • Doku Tipleri (HLA-A, B, C, HLA-DP, DQ, DR) (MHC antijenleri) • Panel reaktif antikor titreleri • Kan ve kan ürünleri transfüzyonları ve tarihleri • Gebelikler ve tarihleri • Lenfosit cross-match testleri ve tarihleri

  15. Laboratuar Tetkikleri İdrar tahliliKan biokimyasıBakteriyolojik inceleme -Dansite -Sedimentasyon -HIV-1, -2, HCV, HbsAg -Proteinüri -Glukoz / HbA1C - Heptit-D, akut hepatit -Sediment -BUN, Cre, Ürik asit - CMV, EBV, viral enf -Na,K, Cl, Ca, P - sepsis, tbc, aktif sifiliz -SGOT, SGPT - etio bilinmiyen enf -T protein, Albumin Hematolojik inceleme -Hb, Hct -Lökosit, formül -Fibrinojen, Trombosit, Kanama zamanı --PT; PTT, TT -Soğuk Aglutininler

  16. RADYOLOJİK TETKİKLER - Akciğer PA ve lateral grafiler -Batın USG -Voiding sistoüretrografi ENDOSKOPİK İNCELEME -Gastroskopi / H.pylori

  17. Diğer laboratuar tetkikleri ve muayeneler • EKG • İdrar, boğaz, balgam kültürleri • Diş, KBB, Hepatoloji, Psikiyatri muayenesi • Kadın Doğum / Üroloji muayenesi   -Mamografi -Rektal tuşe -PSA -PAP, smear -Uroflowmetri -Sistoskopi -Ürodinami

  18. Donor tetkikleri • Anamnez:-Yaşı -Cinsiyeti -Hasta ile yakınlığı -Öz geçmiş (Gebelik, hastalık ve ameliyatlar) -Soy geçmiş • Fizik muayene ve sistem muayeneleri • ABO kan grubu uyumu • Doku grupları ( MHC –I, -II )

  19. Laboratuar tetkikler • 3  Kreatinin klirensi / İdrar tahlili • Kan Biyokimyası • EKG • Hematolojik tetkikler • Bakteriyolojik ve Serolojik tetkikler

  20. Radyolojik Tetkikler 1) Renal Anjiografi 2)Akciğer Grafisi 3) İntravenöz piyelografi (İVP)

  21. -MR Anjiografi

  22. Diğer laboratuar tetkikleri ve muayeneler • DTPA ile renal sintigrafi • İdrar,boğaz, balgam kültürleri • Psikiyatri muayenesi • Kadın Doğum / Üroloji muayenesi   -Mamografi -Rektal Tuşe -PAP smear -PSA -Sistoskopi - Uroflowmetri -Ürodinami

  23. Renal TransplantasyonCerrahi Teknik

  24. Donör, lateral pozisyonda fleksiyona getirilmiş masaya yatırılır Lomber yaklaşım ile insizyon 11. veya 12. kot üzerinden ya da interkostal yapılır Latissimus dorsi kası posteriora, eksternal oblik kası anteriora doğru kesilir. Kot subperiostal çıkarılır İntraplevral ve/veya intraperitoneal boşluğa girmemeye dikkat edilir Üreterin kanlanmasını korumak amacıyla böbrek hilusunda hiç disseksiyon yapılmaz Canlı Donör NefrektomiTekniği (I)

  25. Renal ven, v. cava inferiora döküldüğü noktaya kadar diseke edilir, sürrenal ve gonadal dallar bağlanarak kesilir Renal arter, aort çıkışına kadar prepare edilir Üreter, damarları ve yağ dokusu ile birlikte pelvis girişine kadar serbestleştirilir ve kesilir Üreterden iyi bir şekilde idrarın geldiğini görmek için kristaloid sıvı (mannitol) infüzyonu yapılmalıdır Prepare edilmiş böbreğin idrar çıkışından emin olunduktan sonra, renal arter ve ven klempe edilerek kesilir (sıcak iskeminin başlaması) Böbrek arterine kanül (angio-cut) konularak soğuk heparinize elektrolitli solüsyonlarla (ringer) perfüze edilir (soğuk iskeminin başlaması) Canlı Donör Nefrektomi Tekniği (II)

  26. Abdominal aortun askıya alınması için, ince barsaklar retroperitondan ayrılarak Treitz ligamanına kadar serbestleştirilir. Ayrıca, abdominal aortun hemen iliak bifurkasyonu verdiği yerden de askıya alınması gerekir. Kadeverik Nefrektomi’de Aort Kanülasyonu 1

  27. Kanülasyon için yaklaşık 2-3 cm'lik bir segment yeterlidir. Bu sırada sıklıkla karşılaşılan inferior mezenterik arter bağlanarak kesilir. Kadeverik Nefrektomi’de Aort Kanülasyonu 2

  28. Kadavrada organların alınma sırası Kalp Karaciğer Böbrek Uygun bir median ya da bilateral subkostal insizyon veya her ikisinin kombinasyonu yapılabilir (Chevron) Kan hacmini koruyabilmek için aşırı miktarlarda sıvı vermek gerekir Nefrektomi sırasında diürezi arttırmak için diüretikler, mannitol ve vazopressörler verilir Amaç: Her iki böbreğin renal arter ve veninin, aorta ve vena cava bağlantılarınıda içerecek şekilde uygun olarak çıkarılmasıdır Kadaverik Nefrektomi Tekniği

  29. Ringer solüsyonu Potasyum klorür 0.860g Kalsiyum klorür 0.033g Sodyum klorür 0.030g Euro-collins solüsyonu (Glukoz monohidrat solüsyonu) Glukoz (%3.57, 2000 ml)+Elektrolit (40 ml) Elektrolit: Potasyumdihidrogenaz fosfat 2.05g Kalsiyum klorür 1.12g Potasyum monohidrojen fosfat 7.40g Potasyum Klorür 1.12g Sodyum Bikarbonat 0.84g Böbrek Perfüzyon Sıvıları Belzer Solüsyonu (Viospan) • Kalsiyum hidroksit, 14.5 g/L 00mM) • Natrium hidreoksid 3.679 g/L mM) • Adenozin 1.34 g/L (5mM) • Allopurinol 0.136 g/L (1mM) • Kalium dihidrogenez fosfat 3.4 g/L (mM) • Magnezyum sülfat 1.23 g/L (5mM) • Raffinoz-pentahidrat 17.83 g/L(30mM) • Glutatyon 0.922 g/L (3mM

  30. Transplante edilecek böbrek yatağının ekspozisyonu ve hazırlanması Revaskülarizasyon Üreter anastomozudur Renal Transplantasyonda Cerrahi İşlemler

  31. Genel anestezi ve santral venöz kateterin yerleştirilmesi Asepsi prensiplerine çok sıkı uyulması 3 yollu üretral foley takılası Renal TransplantasyonCerrahi Teknik 1

  32. Modifiye Gibson insizyonu Kontralateral iliak fossa’daki ektraperitoneal boşluğun hazırlanması İnferior epigastrik arter ve ven’in bağlanarak kesilmesi Erkekte spermatik kordun, kadında ligamentum rotundumun mobilize edilip mediale çekilerek korunması Postop hemoraji ve lenfosel in önlenmesi amacıyla kan damarları ve lenfatiklerin bağlanarak kesilmesi Renal TransplantasyonCerrahi Teknik 2

  33. Canlı vericide, sol renal ven daha uzun olduğu için sol böbrek tercih edilir Kadavrada inferior vena cava alınabileceği için, yeterli sağ renal ven uzunluğu sağlanabilir. Bu yüzden taraf farkı gözetilmez Ayrıca sağ v. iliaka eksterna yüzeyel, sol ise daha derinde seyir gösterir ve sol tarafta sigmoid kolon ekspozisyonu zorlaştırabilir V. İliaka eksterna tamamen serbestleştirilir Sadece A.iliaka interna serbestleştirilir Renal TransplantasyonCerrahi Teknik 3

  34. Vasküler anastomoz öncesi 0.5-1.0 g/kg mannitol infüzyonu İntraoperatif 30-50 ml/kg sıvı replasmanı Kadavrada erken renal fonksiyon için ek olarak 1.0-1.5 g/kg albumin infüzyonu Renal TransplantasyonCerrahi Teknik 4

  35. İnternal iliak arterin mobilize edilmesi Renal arter genellikle internal iliak arterle uc-uca anastomoz edilir İnternal iliak arterin aterosklerozunda endaterektomi yapılabilir Eğer ciddi ateroskleroz varsa renal arter eksternal iliak arter ya da common iliak arterle uç-yan anastomoz yapılabilir Renal arter çift ise tüfek namlusu yapılır yada arterler ayrı ayrı anastomozeedilir (internal iliak arterle uc-uca, eksternal iliak arterle uc-yan) Renal TransplantasyonCerrahi Teknik-Arter Anastomozu

  36. Eksternal iliak ven’in mobilize edilmesi Renal ven ile eksternal iliak ven’in uç-yan anastomozu Çift renal ven olan olgularda geniş olan venin anastomozu, diğerinin bağlanması böbreğin tüm drenajını sağlamada yeterlidir Renal TransplantasyonCerrahi Teknik-Ven Anastomozu

  37. Antireflux ureteroneosistostomi Genellikle ekstravesikal yöntem tercih edilir En sık modifiye Lich Gregoir tekniği Ödeme sekonder obstrüksiyon ve üriner kaçağı önlemek için üreter stenti’nin (JJ stent) yerleştirilmesi (3 hafta süre ile) Kısa veya iskemik allograft üreter ya da çok düşük kapasiteli mesane varlığında üreteroüreterostomi ve pyeloüreterostomi Renal TransplantasyonCerrahi Teknik-Üreter Anastomozu

  38. İlk saatler Renal Transplantasyon Takip • Mobilizasyon • Oral beslenme • US.-Doppler ? • Gecikmiş fonksiyon • İpsilateral bacakta ödem • Hematokritte düşüş, operasyon bölgesinde ağrı • Renal sintigrafi? • Gecikmiş fonksiyon • Kreatininde düşme görülmemesi İlk gün • Vital bulgular • Pulmoner sorunlar • Kan basıncı • Fizik inceleme-drenler • Kanamaya dikkat • Hidrasyon • Venöz tromboz

  39. Kateterler - Drenler • CVP veya damar yolu 2-4 gün • Dren 50cc altında • Üretral kateter 6-8 gün • Sütürler 8-10 gün • Üreteral stent 3. haftadan sonra

  40. Morbidite • Enfeksiyon (İlk yıl içinde en sık morbidite ve mortalite nedenidir ) ve greft kaybına neden olur. • HT transplant alıcılarının 75-85% de gelişir. • Hyperlipidaemia 60% • CVS hastalık 15.8 – 23% • DM 16.9 – 19.9% (büyük ihtimalle öncesinde vardır ve steroid kullanımına bağlı olarak da gelişebilir.) • Osteoporosis 60% • Malignant neoplasm 14% - related to the degree of immunosupression.

  41. Medikasyon • İmmünsüpressifler • Antibiyotik • Antikoagülasyon, düşük molekül ağırlıklı heparin, 6-8 gün • Histamin-H2 reseptör antagonistleri

  42. Erken post-operatif dönemde görülebilecek komplikasyonlar • Erken allograft disfonksiyonu • Rejeksiyon • Enfeksiyon • Vasküler-üriner obstrüksiyon • İmmünsupressiflere bağlı nefrotoksisite • Hiperglisemi • Dehidratasyon

  43. Enfeksiyonlar ve proflaksi • KVS komplikasyonlarından sonra en sık morbidite/mortalite • Bilinen ve fırsatçı enfeksiyonlar Pulmoner enfeksiyonlar Üriner enfeksiyonlar Önde gelen mortalite nedeni Erken dönemde pyelonefrit-sepsis sık Geç dönemde hafif tablolar

  44. Proflaksi Pnömoni,Pnömosistis,Nokardia, Listeria Otit Sinüzit Üriner enfeksiyon Co-trimaksazol Flukonazol-Nistatin Kandida Asiklovir CMV INH Tbc

  45. Geç dönem komplikasyonlar(ürolojik) • Lenfosel • Üriner obstrüksiyon ve taş • Reflü • Erektil disfonksiyon

  46. Donör 1 yıl(%) 3 yıl(%) Yarı ömür(yıl) Tam uyumlu kardeş 96 93 39 Bir HLA haplotip kardeş 94 87 16 Canlı akraba olmayan 93 86 17 Anne-baba 92 87 15 Çocuk 92 83 15 Kadavra 87 76 10 Prognoz

  47. Graft yaşam süresi Bresnahan BA. JASN 1999: 10: 721

  48. Mortalite riski • Diyaliz hastaları 1.00 • Kadavra Tx 0.32 • Canlı Tx 0.21

More Related