ETUDE DE LA PLANIFICATION DE L’ACTION DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER : « LE TEST DU PLAN DU ZOO »

1. ETUDE DE LA PLANIFICATION DE L’ACTION DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER :«LE TEST DU PLAN DU ZOO» D. LE GALL, P. ALLAIN, S. NICOLEAU, F. ETCHARRY-BOUYX, J. BARRE, F. DUBAS, G.BERRUT Centre Mémoire de Ressources et de Recherche, CHU Angers. Département de Neurologie, CHU Angers. Laboratoire de Psychologie (UPRES EA 2646), Département de Psychologie, Université d'Angers. Unité Fonctionnelle de Gérontologie Clinique, CHU Angers.

2. Longtemps, les troubles des fonctions exécutives ont été considérés comme marginaux dans la MA débutante (légère) : . En clinique neuropsychologique : discrets dans les tests exécutifs Pillon et al. (1986) . En imagerie fonctionnelle : peu d’hypofixations dans les régions frontales Kennedy et Frackowiack (1994), Grady et Haxby (1995), Morris (1996)

3. Depuis, une dizaine d’années différents types de perturbations exécutives ont été décrits chez les patients avec MA légère : .Alternance(trail making test, alternance de règles) Belleville et al. (2002), Amieva et al. (1998; 2004) . Attention divisée(double tâche, Brown-Peterson) Baddeley et al. (1991; 2001), Logie et al. (2004), Nestor et al. (1991) . Mémoire de travail(alpha span, génération aléatoire) Belleville et ai. (2003), Brugger et al. (1996), Colette et al. (1998) . Flexibilité spontanée(fluence verbale) Bhutani et al. (1992), Pasquier et al. (1995), Troyer et al. (1998) . Inhibition(Stroop test, Hayling) Belleville et Bélanger (2006), Bondi et al. (2002), Colette et al. (1999; 2002)

4. Des troubles de la planification ont également été décrits dans différents types d’épreuves : 1) Cognitives : Tour de Londres, labyrinthes Mack et Paterson (1995), Rainville et al. (1998), Piquard et al. (2004) 2) Ecologiques :BADS (Test des clés, 6 éléments, plan du zoo) Piquard et al. (2004) 3) En situation : Habillage (Feyereisen et al.,1999) Préparation du Thé (Rusted et Sheppard, 2002)

5. L’origine des troubles de la planification demeure incertaine : Déficit de conception du plan ? Déficit de la réalisation des actions ? Déficit de séquenciation des actions ?

6. L’objectif du travail était de tenter de cerner la nature des troubles de la planification dans la MA Pour ce faire, nous avons pris appui sur les modèles théoriques du fonctionnement exécutif (Shallice, 1982; Grafman, 1989) suggérant que la planification engage au moins 2 niveaux : . La formulation du plan des actions utiles pour atteindre un but . L’exécution du plan et son contrôle Question : Les troubles de planification dans la MA sont-ils liés à un déficit de la formulation et/ou de l’exécution du plan ?

7. Populations Groupe d’étude : 18 patients MA(11 femmes, 7 hommes) - vivant au domicile - âge moyen : 73,1 (+/- 7,2) - niveau d’études : 8,3 (+/- 2,1) - DTA : DSM IV et NINCDS-ADRDA - MMSE moyen : 20,8 (+/- 1,6 ; 19-24) - sans antécédent psychiatrique Groupe contrôle : 15 âgés sains(8 femmes, 7 hommes) - vivant au domicile - âge moyen : 72,6 (+/- 6,9) - niveau d’études : 9,6 (+/- 2,1) - MMSE moyen : 28,8 (+/- 1,1) - sans antécédent psychiatrique

8. Populations Groupes appariés : - par l’âge - le sexe - le niveau d’études Différences significatives pour : - le MMSE - les IADL (DTA : 1,8, +/- 1,3 ; contrôles : 0,1, +/- 0,3)

9. Bilan Neuropsychologique

10. Bilan Neuropsychologique L’analyse du syndrome dysexécutif en situation, à l’aide du questionnaire DEX, rapporte des perturbations dans différents registres (contrôle émotionnel, motivation, comportement, cognition) et une anosognosie chez les malades.

12. BADS : Questionnaire DEX Emotion 5) Je suis parfois surexcité par certaines choses et je peux être excessif dans ces moments là.  0  1  2  3 4 Jamais Occasionnellement Parfois Assez souvent Très souvent Motivation 10) Je peux avoir envie de faire quelque chose à un moment donné, et cela peut ne plus m’intéresser dans la minute qui suit.  0  1  2  3 4 Jamais Occasionnellement Parfois Assez souvent Très souvent Comportement 2) J'agis sans réfléchir, en faisant la première chose qui me vient à l'esprit  0  1  2  3 4 Jamais Occasionnellement Parfois Assez souvent Très souvent Cognition 6) Je confonds les événements les uns avec les autres, et mélange leur ordre de déroulement dans le temps  0  1  2  3 4 Jamais Occasionnellement Parfois Assez souvent Très souvent

13. Matériel Une épreuve de planification de la batterie BADS (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, Wilson et al., 1996) simulant l'exécution d'une activité réaliste a été utilisée. Elle présente le plan d'un zoo dont le sujet doit effectuer la visite dans 2 conditions différentes. Dans la première (condition formulation du plan), il doit organiser ses déplacements en respectant la liste des lieux à visiter et des règles précises (Test du Zoo Version 1).

14. Test du Zoo Version 1 : Règles Imaginez que vous allez visiter un zoo. Votre tâche consiste à organiser un itinéraire afin de visiter les endroits suivants (pas nécessairement dans cet ordre) : - La Maison des Eléphants - La Cage aux Lions - L’Enclos des Lamas - Le Café - Les Ours - Le Sanctuaire des Oiseaux En planifiant votre itinéraire vous devez obéir aux règles suivantes : - Commencez à L’Entrée et finissez à L’Aire de Pique-nique. - Vous pouvez utiliser les chemins ombragés autant de fois que vous le souhaitez, mais une seule fois ceux qui ne le sont pas. - Vous ne pouvez faire qu’une seule promenade à dos de chameau.

15. Matériel Une épreuve de planification de la batterie BADS (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome ; Wilson et al., 1996) simulant l'exécution d'une activité réaliste a été utilisée. Elle présente le plan d'un zoo dont le sujet doit effectuer la visite dans 2 conditions différentes. Dans la première (condition formulation du plan), il doit organiser ses déplacements en respectant la liste des lieux à visiter et des règles précises (Test du Zoo Version 1). Dans la seconde (condition exécution d’un plan), il doit suivre l'itinéraire de visite indiqué en respectant exactement les mêmes règles (Test du Zoo Version 2).

16. Test du Zoo Version 2 : Règles Imaginez que vous allez visiter un zoo. Votre tâche consiste à organiser un itinéraire afin de visiter les endroits suivants dans cet ordre : - De l’Entrée allez visiter l’Enclos des Lamas. - De l’Enclos des Lamas visitez la Maison des Eléphants. - Après avoir visité les Eléphants allez au Café pour un rafraîchissement. - Du Café allez voir les Ours. - Visitez les Lions après les Ours. - Depuis les Lions rendez vous au Sanctuaire des Oiseaux. - Finalement, terminez votre visite par un Pique-nique. • En planifiant votre itinéraire vous devez obéir aux règles suivantes : • - Commencez à L’Entrée et finissez à L’Aire de Pique-nique. • - Vous pouvez utiliser les chemins ombragés autant de fois que vous le souhaitez, mais une seule fois ceux qui ne le sont pas. • - Vous ne pouvez faire qu’une seule promenade à dos de chameau.

17. Matériel Les paramètres retenus pour l'appréciation de la performance étaient les mêmes dans les 2 conditions expérimentales : 1. temps de latence (de planification), 2. temps d’exécution, 3. score de séquence (nombre de lieux visités à bon escient) 4. nombre de lieux inappropriés visités 5. nombre de sorties des allées 6. nombre d’allées empruntées plusieurs fois 7. nombre de ruptures dans la continuité du trajet Le total (4+5+6+7) permet de calculer un score total d’erreur

18. Résultats Les résultats montrent que : - Les patients MA sont significativement moins performants que les contrôles pour toutes les mesures dans les 2 conditions de réalisation. - La version 2 entraîne une amélioration des performances des 2 groupes.

19. Résultats : Interactions Le temps de planification est dépendant de la complexité de la tâche chez les contrôles : ils mettent plus de temps à prévoir le trajet dans la condition formulation que dans la condition exécution alors que les patients MA mettent le même temps dans les 2 conditions.

20. Résultats : Interactions Le score de séquence est dépendant de la complexité de la tâche chez les patients MA : chez eux, il s’effondre en condition formulation mais pas chez les contrôles.

21. Résultats : Interactions Le score d’erreur est dépendant de la complexité de la tâche chez les patients MA : dans la condition formulation, il est multiplié par 3 chez les patients MA alors qu’il reste stable chez les contrôles.

22. Résultats : Corrélations chez patients MA Pas de corrélations entre scores au test du Zoo et scores du bilan cognitif Par contre : Le score de séquence au Zoo corrèle avec le DEX proche : Aspects émotionnels : -.51 ; p = .03 Aspects motivationnels : -.61 ; p = .01 Aspects comportement : -.72 ; p = .002 Aspects cognitifs : -.63 ; p.009 Le score d’erreurs au Zoo corrèle avec le DEX proche : Aspects motivationnels : - .47 ; p = .05 Une régression complémentaire a montré que l’indice de motivation du DEX expliquait 56 % de la variance du score de séquence au Zoo.

23. CONCLUSION Nous confirmons l’existence d’un trouble de la planification chez les patients avec MA débutante. Ce trouble de la planification n’est pas lié à un problème de compréhension ou de mémoire de travail. Ce trouble correspond à un double déficit : - dans l’élaboration du plan - dans la conduite de la réalisation Il se complète d’un tableau dysexécutif comportemental (résultats au DEX) dont l’impact sur la réalisation de tâches cognitives paraît très significatif (cf. corrélations Zoo/Motivation). Pour la clinique nous retiendrons l’intérêt de la tâche du Zoo et du questionnaire DEX et que les résultats nous interpellent sur l’utilité des check-lists pour aider les patients.