Tüberkülozda Erken Tanı

1. Tüberkülozda Erken Tanı Dr. Tülin Sevim Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

2. Herhangi bir firma ya da kurumla çıkar ilişkim bulunmamaktadır.

3. Öykü / Fizik Muayene Ayırıcı Tanı Tanı Yöntemleri Tanı Tedavi

4. Öykü (anamnez) • Hastanın şikayetleri • başlama zamanı • başlama şekli (akut/subakut/kronik) • seyri • uygulanan tedaviler, tedaviye yanıt • Doğduğu ve yaşadığı yer • Eğitim durumu, mesleği • Öz geçmişi, soy geçmişi • geçirdiği hastalıklar, kullandığı ilaçlar • Alışkanlıkları • sigara, alkol, madde bağımlılığı

5. Tüberkülozda tıbbi öykü (anamnez)

6. Tüberküloz hastalarında anamnez • Tüberküloz hastalığından şüphelenmek • Hastalık belirtileri (hastanın yakınmaları) • TB hastalık gelişme riskini arttıracak durumlar • Kaynak olgu varlığı • Tanı konulan hastalarda tedavi planlanması • Önceki tedavi öyküsü • Ek hastalıklar • Varsa kaynak olgunun özellikleri

7. Tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastalığına dönüşmesini arttıran durumlar • HIV enfeksiyonu olan kişiler • 5 yaş altındaki bebek ve çocuklar • Bağışıklığı baskılayan tedavi alan kişiler • tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) antagonistleri, • günlük ≥15mg prednizona eşdeğer sistemik kortikosteroid • organ naklini izleyerek bağışıklığı baskılayıcı tedavi kullananlar • Son 2 yıl içinde M. tuberculosis ile enfekte olan kişiler • Aktif tüberkülozu tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş kişiler, • Akciğer fliminde önceki aktif TB’u düşündüren fibrotik lezyonları olan kişiler dahil • Silikoz, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma ya da baş, boyun, akciğer kanseri olanlar • Gastrektomi ya da jejunoileal by-pass olanlar • İdeal vücut ağırlığının %90’ından daha az kiloda olanlar • Sigara içenler ve ilaç bağımlılığı olan ya da alkol kullananlar • Yerel olarak, aktif tüberküloz insidansı yüksek olarak tanımlanan topluluklar

8. Tüberküloz Semptomları • Hastaların herhangi bir şikayeti olmayabilir • Bazı hastalar kendini kötü hissettiği için doktora başvurur Tüberküloza özgü semptom veya bulgu yoktur • Tüberküloz tüm organları tutabilen bir hastalıktır • Semptomlar tutulan organa göre değişir • %80-85 akciğerler tutulur • Herhangi bir organa ait herhangi bir semptom tüberküloz belirtisi olabilir

9. Klinik Belirti ve Bulgular • Primer infeksiyon • Genellikle klinik belirti vermez • Hafif ateş, öksürük, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, eritema nodosum • Post-primer TB • Öksürük, balgam, halsizlik, gece terlemesi • Akut başlangıç (yüksek ateş, titreme, balgamla karışık kan tükürme) • Bakteriyal pnömoni benzeri başlangıç • Yaygın AC hastalığı (nefes darlığı, solunum yetmezliği)

10. Klinik Belirti ve Bulgular • Miliyer tüberküloz • İştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, öksürük, ateş vb • Baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı • Hepatosplenomegali • Akciğer dışı organ TB • Göğüs ağrısı • Lenf bezlerinde büyüme • Ses kısıklığı • Tutulan organa göre değişen belirtiler

11. Akciğere ait semptomlar Öksürük Balgam Kan tükürme Nefes darlığı Göğüs ağrısı Genel semptomlar Kilo kaybı Ateş Gece terlemesi Halsizlik, yorgunluk İştahsızlık Akciğer Tüberkülozu Belirtileri Tüberküloz semptom ve bulguları genellikle sinsi başlar ve yavaş ilerler

12. Semptomlar • Ateş • Hastaların 1/3 veya 1/2’ sinde ateş vardır • Genellikle kavitesi olan yayma (+) hastalarda • Tedaviye başlanınca • 2 gün içinde ateş düşer (1/3) • 2 hafta içinde ateş düşer (1/3) • 2 haftadan daha uzun süre devam eder (1/3) • Öksürük, balgam • Diğer solunum yolu infeksiyonları, bronşektazi, akciğer kanserinde de görülebilir. • Kesin tanı için 2-3 haftadan uzun süre öksürüğü olan her hastada AC grafisi çekilmeli ve balgam muayenesi yapılmalıdır

13. Semptomlar • Hemoptizi • Balgamla karışık çizgi veya nokta şeklinde • Kırmızı kan tükürme • Asfiksi ve ölüme neden olabilen masif hemoptizi • Göğüs ağrısı • Plörezi • Spontan pnömotoraks • Öksürüğe bağlı kot fraktürü • Nefes darlığı • Sıklıkla yaygın hastalıkta

14. Tüberkülozda fizik muayene

15. Fizik muayene genellikle normaldir • Tanıya katkısı sınırlıdır • Ancak her hastada tam bir fizik muayene yapılmalıdır • Ayırıcı tanıda • Diğer sağlık sorunlarının saptanmasında yardımcıdır

16. Tüberkülozda fizik muayene bulguları • Genel durum • İyi olabilir • Zayıf, kaşektik, cilt rengi soluk veya kızarık (ateş nedeniyle) olabilir • Ateş • Sıklıkla ateş yoktur • Akşamları hafif yükselen ateş • Düzensiz ateş • Nabız • Genellikle ateşle orantılı olarak artar

17. Tüberkülozda fizik muayene bulguları • Periferik lenfadenomegali ve fistül • Çomak parmak • Hepatosplenomegali • Eritema nodosum • Santral sinir sistemi tutulumuna ait bulgular • Koriodal tuberküller

18. Göğüs muayenesi • Klavikula altında veya skapulalar arasındaki alanda krepitan raller (özellikle öksürükten sonra derin nefes alınca duyulur) • Pnömoni fizik muayene bulguları • Bronkojen yayılımı olan hastalarda her iki akciğerde ral ve ronküsler

19. Göğüs muayenesi • Diffüs ronküsler; TB bronşit bulgusu olabilir • Lokalize wheezing: Lenf bezi basısı veya endobronşiyal tüberküloza bağlı • Plevral sıvı fizik muayene bulguları • Amforik sufl (testi sesi)

20. Tüberküloza özgüsemptom veya bulgu yoktur Genellikle sinsi bir başlangıç gösterir Tanı konuluncaya kadar aylar geçebilir Hastalık İlerler Toplumda Enfeksiyon Yayılır

21. Tüberkülozdan Şüphelenmek Erken Tanı Hastalığın Erken Dönemde Tedavisi Toplumda Bulaşın Önlenmesi

22. Tüberkülozdan şüphelenmek Ateş 2-3 haftayı geçen öksürük Kan tükürme Kilokaybı Göğüs ağrısı BALGAM İNCELEMESİ

23. İdeal Tanı Yöntemi Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential / TDR, FIND SA. WHO 2006

24. Laboratuar Bulguları • Eritrosit sedimentasyon hızında artma • Hafif anemi • Lökositoz • Anormal karaciğer fonksiyon testleri • Hipoalbüminemi • Hiponatremi

25. Tüberkülin Deri Testi • Aktif hastalık bulgusu değildir • Kişinin tüberküloz basili ile karşılaştığını gösterir

26. Yayma (-) hastaların tanı ve takibinde önemi vardır Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna özgü değildir Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya inaktif olduğunu göstermez Akciğer Radyolojisi

27. AVANTAJLARI Kolay uygulanabilir Hızlı HIV (-) hastalarda duyarlılığı yüksek DEZAVANTAJLARI Nonspesifik, yanlış pozitiflik oranları yüksek Göreceli olarak pahalı Özel ekipman ve güç kaynağı gerektirir Özellikle HIV (+) hastalarda güvenilir değil Radyoloji Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential / TDR, FIND SA. WHO 2006

28. Tüberküloz Tanısında Son Söz Bakteriyolojinindir • Yayma • Kültür

29. Balgam Yayması • Kolay uygulanabilen, ucuz ve hızlı bir yöntemdir • Toplum için en büyük riski taşıyan bulaştırıcı hastalara 24sa içinde tanı konulmasını sağlar • Duyarlılık: %25-65 Özgüllük: >%90 • Bulaştırıcı hastalarda duyarlılık: %90 • Pozitif sonuç için: 5000-10000 basil/mm3 gerekir • 2cm çapında bir kavitede 100milyon, 2cm çapında kavitesiz lezyonda 100-1000 basil bulunur • Örnek sayısı arttıkça tanı olasılığı artar %80-82 %10-14 %5-8

30. Balgam Yayması • Bir lamda en az 300 alan yaklaşık 15dk taranmalı • Floresan Mikroskopisi • Basil sayısı az olan hastalarda tanı olasılığı daha yüksek

31. TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü (kırmızı renkte) Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir. 31

32. 3 balgam tetkiki yapılmalı • 3 gün sabah kalkar kalkmaz çıkarılan ilk balgam • İlk gün iki kez anlık balgam, ertesi sabah çıkarılan ilk balgam • İlk gün anlık balgam, ikinci gün sabah çıkarılan ilk balgam ve ikinci gün sabah hastaneye gelince anlık balgam Öncelikle yayma ile incelenir Teksif olanağı varsa yapılır Kültür için örnek ayrılır

33. Sonuçların Değerlendirilmesi 300 alanda hiç basil yok Negatif 300 alanda 1-2 basil Şüpheli 100 alanda 1-9 basil (+) 10 alanda 1-9 basil (++) Her alanda 1-9 basil (+++) Bir alanda 10 dan fazla (++++)

34. Balgam Çıkaramayan Hastalarda Hipertonik NaCl 10-15 dakikada nebulizatörle inhalasyon Özellikle balgam çıkaramayan hastalarda ve çocuklarda nazogastik tüple alınan mide suyunda basil aranabilir. Bronkoskopik lavajda ARB aranması

35. AVANTAJLARI Hızlı Ucuz Bulaştırıcı hastaları saptar Yüksek prevalanslı bölgelerde özgüllüğü yüksek Yaygın olarak kullanılmakta DEZAVANTAJLARI Sahada kullanımı zor İyi eğitimli teknisyen gerektirir Duyarlılığı düşük, %40-60 HIV (+)hastalar Çocuk TB Akciğer dışı organ TB İlaca duyarlı ve dirençli suşları ayırt edemez Tekrarlayan vizitler gerekir Direkt Mikroskopi Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential / TDR, FIND SA. WHO 2006

36. Balgam Kültürü • Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntemdir • Basilin tipi tanımlanabilir • Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla miktarda balgam incelenir • Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma olasılığı yaymadan 30 kat daha fazladır • Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve ortam gereklidir • Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir

37. AVANTAJLARI Direkt mikroskopiye göre özgüllüğü daha yüksek (>%98) 10-100 basil/ml-1 Tip tayini yapılabilir İlaç duyarlılık testleri yapılabilir DEZAVANTAJLARI 2-6 haftada sonuç verir Daha pahalı Daha gelişmiş laboratuvar, ekipman ve eğitimli personel gerektirir Kültür • Klasik kültür yöntemleri; yumurta bazlı ve agar bazlı yöntemler • Löwenstein-Jensen ve Middlebrook agar Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential / TDR, FIND SA. WHO 2006

38. Besi Yerlerinin Avantaj ve Dezavantajları

39. 3 Balgam Yaymasında ARB 1 yayma (+) radyoloji uyumlu 3 yayma (-) En az 2 yayma (+) Kinolon dışı geniş spektrumlu antibiyotik 1 yayma (+) Kültür (+) Yanıt Var Yanıt Yok TB değil Yayma (+) akciğer TB Yayma (-) akciğer TB

40. Nükleik Asit Çoğaltma Testleri (NAÇT) • AD-TB tanısında duyarlılığı düşük olmakla birlikte özgüllüğü yüksek olduğu için (+) sonuç hastalık lehine kabul edilebilir • Yayma (+) örnekte M.tuberculosis için tür doğrulama ve/veya ilaç direnci için kullanılabilir • Yayma (-) akciğer TB tanısında kullanımı önerilmez (yalancı pozitiflik nedeniyle)

41. Seroloji • Günümüzde TB tanısında güvenilir bir serolojik test yoktur

42. Avantajları RD-1 segmenti M.bovis BCG ve birçok çevresel mikobakteride yoktur (M.kansasii, M.szulgai, M.marinum hariç) Sonuçlar <24 saatte alınır İkinci vizit gerekmez Dezavantajları Donanımlı laboratuvar gerektirir Pahalı Kan örneği 12 saat içinde işleme alınmalı, uygun koşullarda nakledilmeli Aktif hastalık ile infeksiyonu ayırt edemez Testi (+) olan hastalarda ileri yıllarda TB gelişme riskini araştıran prospektif çalışma yok İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST)

43. AD-TB tanısında tutulan organa spesifik semptom ve bulgular • Vücut sıvılarında bakteriyolojik muayene • Doku örneklerinde histopatolojik muayene

44. Histopatoloji • Diğer nedenler ekarte edilmeli • Dokularda EZN ile basil gösterilebilir • Doku örneklerinde tipik bulgu epitelioid histiositler, dev hücreler ve lenfositlerle çevrili kazeifiye granülom

45. Olgu Tanımları Bakteriyoloji Önceki tedavi öyküsü Hastalığın yeri Yayma (+) yok Yeni Olgu Akciğer Tedaviyi Terkten Dönen Yayma (-) TÜBERKÜLOZ HASTASI var Nüks Akciğer dışı Tedavi Başarısızlığı Nadiren Yayma (-) Kronik

46. Olgu 1 Haziran 2011 • S.B. • 29 yaş, E • Bankacı • İzmit doğumlu, İzmit’te yaşıyor. • Şikayeti: • Ateş, öksürük, balgam

47. Öz geçmişi • özellik yok • sigara öyküsü yok • Soy geçmişi • Anneanne- 15 yıl önce Akciğer tuberkülozu • Anne- kist hidatik

50. Antibiyotik tedavi verilerek 3 ay sonra kontrol önerilmiş.