PRECAUTIONS A PRENDRE POUR EVITER LES PROBLEMES MEDICO-LEGAUX LORS DE LA PRATIQUE DE LA « PETITE TRAUMATOLOGIE » AUX URG

1. PRECAUTIONS A PRENDRE POUR EVITER LES PROBLEMES MEDICO-LEGAUXLORS DE LA PRATIQUE DE LA « PETITE TRAUMATOLOGIE » AUX URGENCES Dr Michel ARMANET, Hôpital de la Croix-Rousse DIUMU 27/02/03

2. « PETITE » TRAUMATOLOGIE SITUATIONS À RISQUES • Nombre d’actes important • Temps de consultation souvent court • Impact fonctionnel important (mains++) • Impact esthétique (visage) • Impact socio-économique (accident ou arrêt de travail) • Fonction « d’expertise » (évaluation ITT)

3. Rôle de l’urgentiste • (Article R. 712-68) « Il voit sans distinction les Urgences vitales et pressenties et réalise les soins courants de médecine générale de psychiatrie et de chirurgie si KC <30 »

4. LE DOSSIER MÉDICAL Loi du du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé(http://admi.net/jo/20020305/MESX0100092L.html) et décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé(http://www.amuhf.com/decret.2002-637.html)

5. LE DOSSIER MÉDICAL Art. R. 710-2-2. Concernant les consultations externes « Le dossier médical doit contenir au moins les éléments suivants » : • Lettre du médecin à l’origine de la consultation • Motif de consultation • ATCD et facteurs de risque • Conclusions de l’évaluation clinique • Type de prise en charge prévu et prescriptions • Nature des soins dispensés aux urgences

6. LE DOSSIER MÉDICAL • Mesures générales • Importance de noter tous les ATCD • Allergies • Ulcère • Statut VAT • Ttt en cours (interactions AINS, HBPM….) • Grossesse, allaitement, DIU • Pathologie hématologique (Willebrand, Hémophilie…) • Attention aux homonymes • Erreurs de cotation (+/- médico-légal mais plaintes++)

7. LE DOSSIER MÉDICAL • Contenu des observations • Qualité et précision  quantité • Pas de propos ironiques ou injurieux, ni d’avis personnel concernant le patient • Confraternité absolue dans les écrits • Éviter les abréviations non standard • Ne pas laisser le dossier médical dans le box d’examen ou verrouiller les PC si informatisation du service

8. LE DOSSIER MÉDICAL • Doivent figurer impérativement sur le dossier • Noms des intervenants (urgentistes et intervenant extérieurs au service) et heure de prise en charge • Date, heure d’appel (éventuellement n° poste téléphonique si enregistrement) et nom ou nature du médecin spécialiste appelé • Description précise de la lésion (ecchymotique, hémorragique, profondeur, impotence, déformation…) • LATERALITE +++ (enfants, incapables majeurs, personnes âgées, troubles de conscience..)

9. LE DOSSIER MÉDICAL • Cas particuliers • Certificats de refus de soins adaptés • Être encore plus précis dans l’observation • Tout noter notamment l’heure de départ du service et déclaration en cas de fugue (administrateur/police) • SCAM (sortie contre avis médical) • Diagnostic et risques réels encourus • Si possible sur papier libre, manuscrit de la main du patient • Signature d’au moins deux témoins (médical et entourage du patient et signature médicale (informatique ou papier) • Prise en charge optimale avec traces écrites

10. LE DOSSIER MÉDICAL • Information éclairée du patient pour tout geste effectué • Trace écrite • De l’information donnée • Des gestes effectués • Protocoles de surveillance standardisés (plâtre, suture, plaie, TC…)

11. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Mesures générales • PRENDRE SON TEMPS • DESHABILLAGE+++++ (enfant maltraité, agité, ivre….) • Attention à la délégation (sutures/externes, plâtres non contrôlés) : actes nominatifs donc responsabilité médicale • Penser à une éventuelle grossesse (traitements, radiographies)

12. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Chez l’enfant: • Latéralité surtout chez le « tout petit » • « L’entorse n’existe pas chez l’enfant », Slater I « invisible », immobilisation par excès • Toujours avoir à l’esprit • le syndrome de Silverman (1 à 2 % des enfants, jusqu’à 10% des enfants hospitalisés pour traumatisme) • Les abus sexuels (avant 15 ans : jusqu’à 10 % chez les filles, 2 à 4 % chez les garçons)

13. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Les plaies • Toute plaie doit être explorée au calme et sans douleur (protoxyde d’azote, indication large de la Morphine..) • Exploration minutieuse surtout si elles sont d’apparence « superficielles » (lésion tendineuse inexplorée..) • Il existe encore des cas de tétanos en France ! (intérêt des tests rapides)

14. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Les examens paracliniques • Les radiographies • RESPECTER LES CONSENSUS (critères d’Ottawa…) • Jamais d’examen dynamique avant radiographies • Réelle utilité « médico-légale »de certaines incidences (grill costal?, clichés comparatifs ?) • Ne pas hésiter à réadresser le malade en salle de radiologie si radiographies de mauvaise qualité • Attention à certaines fractures de visualisation difficile (coude chez l’enfant, os du carpe, RACHIS…) • Utilisation systématique du « phare » de lecture rx • Au moindre doute ne pas hésiter à prendre un avis auprès du radiologue • Intérêt++++ de la double lecture par un radiologue

15. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Les examens ou avis spécialisés • Le praticien est responsable de la réalisation des actes ou des avis spécialisés qu’il juge nécessaires • Co-responsabilité radiologues/biologistes/chirurgien/urgentistes : • qualité d’un examen • indisponibilité de celui-ci • risques encourus • Le spécialiste (quel qu’il soit) ECRIT sur le dossier médical • Informer l’administrateur de garde si indisponibilité d’un avis ou d’un examen spécialisé (conséquences++++)

16. LES THÉRAPEUTIQUES • Contention • Les indications d’immobilisation dépendent avant tout de la clinique (immobilisation antalgique +++, surtout chez les enfants) • Le mode d’immobilisation dépend des radiographies • Contrôle du plâtre +++ ; conséquences fonctionnelles+++ (syndrome des loges)

17. LES THÉRAPEUTIQUES • Sutures • Bénéfices/risques d’une suture devant une plaie à haut potentiel septique (morsures, plaies souillées..) • Indication large du drainage devant une plaie délabrante • Ne pas hésiter « à passer la main » à un spécialiste si impact esthétique important (visage)

18. LES THÉRAPEUTIQUES • Les ordonnances et conseils de sortie du service • Ordonnances sécurisées avec numérotation des prescriptions • Poids et âge pour les enfants • Dose unitaire, nb de prises quotidiennes, intervalle, durée du ttt • Durée de décharge, du port de l’immobilisation, délai de reconsultation, d’ablation des points…

19. LES THÉRAPEUTIQUES • Les ordonnances et conseils de sortie du service • Conseils écrits (surélévation, plâtre, TC….) • Garder un exemplaire dans le dossier de tout document (ordonnance, conseils, RDV….) • « Le praticien est responsable non seulement de l’acte effectué mais aussi de l’aval, par la mise en place d’un réseau des soins »

20. CONCLUSIONS • Nouveaux textes de lois : encore plus de rigueur dans la tenue du dossier médical • Quelques règles simples et utiles à connaître (importance des consensus +++ ) • Intérêt d’un programme qualité avec • Relecture radios • Relecture dossier/rappel • Formation personnel médicaux paramédicaux • Des protocoles de service

21. CONCLUSIONS • Ne pas banaliser la « petite traumatologie » et toujours se remettre en question