VAKALARLA PULMONER REHABİLİTASYON Cerrahiye aday olgularda PR

1. VAKALARLA PULMONER REHABİLİTASYONCerrahiye aday olgularda PR PULMONER REHABİLİTASYON ve KRONİK BAKIM ÇALIŞMA GRUBU PULMONER REHABİLİTASYON ve KRONİK BAKIM ÇALIŞMA GRUBU Doç. Dr. PINAR ERGÜN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

2. Pre-post operatif pulmoner rehabilitasyon AMAÇ • Medikal durumu optimal düzeye getirmek • Risk modifikasyonu • Planlanan tedavi yaklaşımlarına katılım ve uyumu ↑ • Hasta eğitimi • Semptom kontrolü • Diyafragma fonksiyonunu geliştirmek, bronşiyal hijyeni sağlamak ve solunum işi ↓ • Kardiyopulmoner kondüsyonu korumak ve geliştirmek • Nutrisyonel durumu düzeltmek • Kendi kendine yeterliliği geliştirmek • Hastanede kalış süresini kısaltmak • Postoperatif pulmoner rehabilitasyon program organizasyonu

3. Pulmoner RehabilitasyonPre-postoperatif • Sigaranın bırakılması ! • Aday olgunun değerlendirilmesi; ►Bazal fonksiyonel kısıtlanma nedenleri ►Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi ve kişiye özel egzersiz eğitimi • Akciğer ekspansiyon ve hava yolu klirensini artırma yöntemleri • Asiste öksürük • İnsentif spirometri • NIMV ? • Enerji koruma yöntemleri • Transfer-yatakta mobilizasyon • Venöz tromboz prevansiyonu • Ağrı kontrolü • Stres yönetimi,anksiyete ile başedebilme • Nutrisyonel değerlendirme/destek

4. OLGU(I) 55 yaşında oto tamirciliği yapmış, erkek hasta Yönlendiren birim: Göğüs hastalıkları servisi • Şikayet:Nefes darlığı, güçsüzlük • Hikaye: Nefes darlığı (15 yıldır +) son 6 aydır evden çıkamayacak düzeyde artmış. • Özgeçmiş: Sigara 80 p/yıl (1 yıldır bırakmış) Biomass maruziyeti (+) Son 1 yılda ~ 10 kez hastane yatışı mevcut 10 yıldır KOAH tanısı ile takipte • FM: Şuuru açık, koopere,siyanotik, kaşektik, Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor. Göğüs ön-arka çapı artmış. Bilateral solunum sesleri azalmış, ekspiryum zorlu - uzun

5. ADAY OLGU ? • Başlangıç değerlendirilmeleri; • Ön görüşme; • Aile desteği var • Motivasyonu düşük • Ulaşım sorunu yok • İlaç Kullanım öyküsü: Düzensiz ilaç kullanımı, Uygunsuz USOT kullanımı Sık acil servis başvurusu gerektiren atak • LAB: Rutin hemogram, biyokimya, idrar : Normal PA

6. FİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME AKG pH :7.346 PaO2: 45.8(mmHg) PaCO2:52.5(mmHg) SaO2 : 82.7 % HCO3: 28.1 mmol/lt BE: 3.2 mmol/lt EKG: Sinüs ritmi ECO: SPAB:35 mm Hg, Eser TY, Eser MY Aort kapağı normal EF:%63 MİP: 49 cmH2O MEP: 69 cmH2O

7. Pulmoner Rehabilitasyon Öncesi Değerlendirme Dispne algısı:MRC:5 Egzersiz Kapasitesi: Yataktan-sandelyeye geçiş süresi ►1.5dk Manuel kas testi:Sağ üst: 4 Sol üst: 3 Sağ alt: 4 Sol alt: 3 Vücut Kompozisyonu: BMI: 19 kg/m² FFMI: 16.6 kg/m² Yaşam Kalitesi:SGRQ Toplam skor: 90, Semptom: 100, Aktivite: 89.80, Etki: 72.68 KSHA Toplam skor:46, Dispne: 11, Emosyonel durum: 18, Baş edebilme: 8, Yetmezlik: 9 Psikososyal değerlendirme:HAD; Anksiyete Skoru: 12, Depresyon Skoru: 11 Toplam Skor =

8. Başlangıç değerlendirmesi SONUÇ:Evre 4 KOAH (Büllöz Amfizem) • Egzersiz kapasitesinde ↓ • Dispne algısı ↑ • Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme • Yaşam kalitesinde bozulma • Periferik kas güçsüzlüğü • Solunum kas güçsüzlüğü • Kronik hastalıkla ilişkili depresyon, anksiyete

9. Program yapılandırma;Yanıtlanması gerekenler • Pulmoner Rehabilitasyon ► NEREDE ? HEDEFLER ? • Ayaktan takipli PR ünitesine transferinde problem yok • Ciddi hastalık (Ventilatuar kısıtlılık ön planda) • Atak sonrası erken dönem Ayaktan takipli pulmoner rehabilitasyon ünitesinde direkt gözetimli program

10. HEDEFLER • Medikal tedavi optimize edildi, yapılandırılmış hasta eğitim programına alındı. • Egzersiz kapasitesinin artırılması; • Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması • Yöntem: Nöromusküler elektriksel kas stimülasyonu • Nefes darlığı ile baş etme yöntemlerinin öğretilmesi Yöntem: İnspiratuar / Ekspiratuar solunum kas egzersizleri (Threshold IMT ve PEP RMT) Pozisyonlama • Büzük dudak solunumu Torakal mobilizasyon egzersizleri NMEKS: Bilateral,Quadriceps; 9X5cm, Deltoid; 5X5cm’lik yüzeyel elektrot Süre: 15dk- 2gün / Hf- 20 seans. İlk 2 hafta: Dalga süresi: 200-380µs, Stimulasyon frekansı: 55 Hz.Takip eden seanslarda: Dalga süresi: 220- 400 µs, Stimulasyon frekansı: 60Hz.

11. HEDEFLER • Vücut kompozisyonunun optimize edilmesi; • Oral nutrüsyonel destek tedavi başlandı • Psikososyal destek; • Antidepresan tedavi başlandı.

12. NMES ETKİNLİK EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ

13. NMES+ Nutrisyonel destek önce ve sonrası; Quadriceps kası kesitsel alanının alt ekstremite BT ile değerlendirilmesi Alan:85.08 sq.cm Alan:111.44sq.cm

14. HEDEF:Egzersiz kapasitesinin artırılmasıFARKLI egzersiz stratejileri ardışık uygulanabilir • Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması • Yöntem:Nöromusküler elektriksel kas stimülasyonu ENDURANS EĞİTİMİ Egzersiz Modu: Alt ve üst ekstremite; Endurans + Aktif güçlendirme Egzersiz Süresi: 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet 15 dk Kol enduransı Egzersiz yoğunluğu: Treadmill: 1.4 km/s Bisiklet: 50W Egzersiz sıklığı: Haftada 2 gün direkt gözetimli, 24 seans

15. ENDURANS EĞİTİMİ ETKİNLİK

16. SEMPTOM KONTROLÜ, YAŞAM KALİTESİ

17. ETKİNLİK

18. Sağ AC üst lob posterior ve Sol AC apikoposterior segmentlerde paraseptal amfizem alanları, Sağ AC’de üst lob anteriordan alt loba uzanan ,alt ac alanlarında bası oluşturan bül formasyonu

19. TANI: BÜLLÖZ AMFİZEM KOAH CERRAHİSİ • Büllektomi + modifiye LVRS ?

20. AKG pH :7.36 PaO2: 52 (mmHg) PaCO2:45.8 (mmHg) SaO2 : 92 % MİP: 52 cmH2O MEP: 70 cmH2O FİZYOLOJİK ETKİNLİK FEV1’de 120ml artış FVC’de 580ml artış Hiperinflasyona etki ?

21. ?

22. Sağ akciğer Üst zon: %17,2 Orta zon: %18,4 Alt zon: %12,1 Total: %47,7 Sol akciğer Üst zon: %7,3 Orta zon: %25,9 Alt zon: %19,1 Total: % 52.3 Kantitatif Akciğer Perfüzyon Sintigrafisi

23. Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 1-10 KPRİS > 4 ……… PPK =%73 KPRİS < 4……….PPK = %11 OLGUNUN KPRİS=8 ASA= IV KONSEY KARARI: VATS ile Büllektomi + Modifiye LVRS • Büllektomi ? • Takip ?

24. OLGU(II): DİFFÜZ PANBRONŞİOLİT- Postoperatif PR 19 yaşında, kadın hasta Yönlendiren birim: Göğüs Cerrahisi servisi • Şikayet:Nefes darlığı, morarma, öksürürken göğüs duvarından serbest direnaj bölgesinde ağrı, balgam, güçsüzlük, iştahsızlık • Hikaye: Bebekliğinden itibaren öksürük, ateş, balgam yakınması olan olguda bronşiektazi nedeniyle yapılan ameliyat sonrası eforla artan nefes darlığı, 1/2 çay bardağı kadar balgam, güçsüzlük, iştahsızlık, dudaklarda ve tırnaklarda morarma FM: Şuuru açık, koopere,siyanotik, kaşektik, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor huzursuz, KB= 100/70 mmHg N= 140/dk • Konjonktivalar hiperemik, çomak parmak (+) • Sol göğüs alt bölgesinde dren (+) • Bilateral solunum sesleri azalmış, ekspiryum zorlu - uzun • Özgeçmiş: • Tekrarlayan alt ve üst solunum yolu hastalığı (+) • 1999; HÜTF: Bronşiektazi/ Diffüz pan broşiyolit? takip ve tedavi • 2003;AGHH: Sol alt posterior ve superior kayıtlı wedge rezeksiyon: Bronşiolit • 2003; HÜTF: Diffüz pan bronşiolit • Ağabeylerinde aynı yakınmalar (+). Bronşiektazi tanılarıyla opere olmuşlar • Mayıs 2009; AGHH: Sol alt lobektomi

25. CERRAHİ ÖNCESİ YRBT:Her iki AC alt lob superior ve postero bazal segmentlerde retikulonodüler görünümler ile peribronşiyal kalınlaşmalar ve bronşiektatik değişiklikler ? CERRAHİ SONRASI YRBT: Sol alt lobda geçirilmiş operasyona ikincil değişiklikler, hacim kaybı

26. POST OPERATİF PR; • Başlangıç değerlendirilmeleri; • Ön görüşme; • Aile desteği var • Huzursuz, motivasyonu eksik • Ulaşım sorunu yok • Tedaviye uyumsuz • Lab: BK: 13400, diğer tam kan ve biyokimyasal parametreler, TFT normal sınırlarda SFT: • FVC= 0.45 lt • FEV1= 0.35 lt • FEF25-75= 0.28 lt/sn • FEV1/FVC= 77 • PEF=1.81 -Küçük hava yollarında ileri derecede obstrüktif + restriktriktif solunum fonksiyon paterni ? -Akciğer hacimleri ve DLCO’ya uyumsuz

27. AKG: Nasal O2: 2lt/dk NON FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME pH :7.36 PaO2: 42.5(mmHg) PaCO2:58.5(mmHg) SaO2 : 91.1 % HCO3: 32.4 mmol/lt BE: 5.6 mmol/lt • Dispne algısı:MRC:4 • Egzersiz Kapasitesi: Ciddi PH ve taşikardi nedeniyle • alan testleri uygulanmadı • Manuel kas testi:Sağ üst: 3 Sol üst: 3 • Sağ alt: 3+ Sol alt: 3 • Vücut Kompozisyonu: BMI: 16.9kg/m² • FFMI: 14.7 kg/m² • Yaşam Kalitesi: • SGRQ Toplam skor: 78,61 • Semptom:42.69 • Aktivite:74.04 • Etki:66.65 • KSHA: Toplam skor:34 • Dispne11,Emosyonel durum: 18, • Baş edebilme: 8 • Yetmezlik: 9 • Psikososyal değerlendirme:HAD; Anksiyete Skoru: 12 • Depresyon Skoru: 11 EKG= sinzal taşikardi ECO; Aort=Triküspis SPAB=65 mmHg 2° TY RA, RV geniş MİP: 22cmH2O MEP:12 cmH2O

28. SONUÇ:Postoperatif dönem Diffüz pan bronşiolit Tip II solunum yetmezliği Ciddi Pulmoner Hipertansiyon Transplantasyona aday olgu ? • Egzersiz kapasitesi ↓ • Dispne algısı ↑ • Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme • Yaşam kalitesinde bozulma • Periferik kas güçsüzlüğü • Solunum kas güçsüzlüğü • Kronik hastalık ilişkili depresyon, anksiyete • Hastalığı ile ilgili kendinin ve ailenin bilinç düzeyi ↓ MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLA YAPILANDIRILANLAR BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ • Medikal tedavi optimize edildi • USOT’a uyumu optimize edildi • NİMV desteği başlandı • Yapılandırılmış hasta eğitim programına alındı • Perferik kas güçlendirilmesi: NMES • İnspiratuar ve ekspiratuar solunum kas egzersizi eğitimi • Bronşiyal hijyen teknikleri • Göğüs ekspansiyon egzersizleri • Nefes darlığı ile başetme yöntemleri • Nutrisyonel destek tedavi • Anksiyolik + antidepresan

29. PULMONER HİPERTANSİYON’da Egzersiz Eğitimi: Direkt gözetimli, telemonitorizasyon, TA ve SatO2 monitörizasyonu ve SatO2>90% olacak şekilde Oksijen desteği ile uygulanmalı !!! I-Düşük yoğunluklu endurans egzersizi (treadmill veya serbest yürüyüş) 2- Direnç uygulanmaksızın bisiklet  3- Kol ergometresi uygulanmamalı !!! 4-Direçli egzersiz eğitimi (serbes tağırlık, Cybex, Theraband) uygulanmamalı !!! 5-Germe egzersizleri uygulanabilir.

30. OLGU (II): PR sonrası etkinlik

31. Egzersiz kapasitesinde artma • Yaşam kalitesinde iyileşme • Günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme • Psikososyal tabloda iyileşme • Vücut kompozisyonda iyileşme • Periferik kas gücünde artma TANI: DİFFÜZ PAN BRONŞİYOLİT+Tip II Solunum Yetmezliği + PULMONER HİPERTANSİYON AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNA ADAY OLGU

32. SONUÇ: • ENTEGRE BAKIMIN önemli bir bileşeni olarak PR İdyopatik bronşiyolitlerin tedavisinde de yer almalı, olgular erken dönemde yönlendirilmelidir. • PR programları altta yatan hastalık ve gelişen komplikasyonlar doğrultusunda modifiye edilmeli, kişiye özel multidisipliner yaklaşım uygulanmalıdır.

33. TEŞEKKÜRLER