Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi

1. Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi Prof. Dr. Davit Saba Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

2. Hospitalizasyon = VTE Riski (25% ?) • Tromboprofilaksinin etkinliği kanıtlanmıştır. • Tromboprofilaksi • Placeboya karşı etkin olmalı, • Güvenli olmalı, • Kolay uygulanmalı, • Maliyet etkin olmalı, • Laboratuvar monitorizasyonu gerektirmemeli?

3. Cerrahi Hastalarda Profilaksi • Birçoğu VTE riski taşır. • ABD’de 2009’dan beri, bazı ortopedik olgularda post-operatif VTE’lere ödeme yapılmamaktadır. • Prosedüre Bağlı Riskler • Hastaya Bağlı Riskler

4. Prosedüral tromboembolik risk seviyesine göre cerrahi hastalarda önerilen profilaksi:

5. Venöz Tromboembolizm için Hastaya Bağlı Risk Faktörleri * Obezite, hormon replasyon tedavisi, oral kontraseptif kullanımı, hamilelik, lohusalık

6. Farmakolojik Olmayan Profilaksi • Erken ambulasyon? Gerçekten korur mu? • Mekanik kompresyon • Elastik çoraplar • Intermitant pnömotik cihazlar • Yüksek kanama riski olanlarda • Uygun şekilde kullanılmalı • Optimum uyum sağlanmalı • Anestezi indüksiyonundan önce başlanmalı • Ameliyat sırasında ve sonrasında devam edilmeli • Günde en az 18-20 saat kullanılmalı • Devamlı eksternal kompresyon tedavisi

7. Vena Kava Filtresi • Az miktarda kanamayı dahi tolere edemeyecek durumlarda kullanılır. • Farmakolojik tedavi uygulanamayan ağır travma hastalarında kullanılır.

8. Farmakolojik Profilaksi • Warfarin • Anfraksiyone heparin • LMWH • Fondaparinux • Aspirin? • Oral direkt trombin inhibitörleri • Dabigatran • Oral direkt faktör Xa inhibitörleri • Apixaban, Rivaroxaban

9. ACCP Kılavuzu’na göre Prosedüre Özgü Profilaksi Önerileri

10. Ortopedik Cerrahide Tromboprofilaksi için Günümüz ACCP Kılavuzu Önerileri

11. Farmakolojik Profilaksi Başlama Zamanı • Genel cerrahi uygulamalarda ameliyattan 2 saat önce başlanır. • Ortopedik cerrahide Avrupa’da 10-12 saat önce, ABD’de 12-24 saat sonra başlanır. • Kanama vs. Tromboz • Yarı doz erken, postop 6-8 saatte tamamlama stratejileri • Bölgesel anesteziyle ilgili sorunlar

12. Farmakolojik Profilaksi Bitirme Zamanı • Cerrahi= Hiperkuagulobilite • Özellikle risk faktörü olanlarda (prosedür veya hastaya ait) bazal değere 4-5 günde dönmeyecektir. • VTE’lerin 59%’u hospitalizasyon sonrası üç aylık dönemde oluşur. Bunların da 67%’i ilk 1 ayda oluşur. • 23%’ü cerrahi sonrası, 36%’sı diğer sebeplerle hospitalizasyon sonrası oluşur. • VTE açısından riskli jinekolojik ve cerrahi ve ortopedik hastalarda 28 gün profilaksi uygulanır (kanser cerrahisi, VTE öyküsü)

13. Medikal Hastalarda Tromboprofilaksi • Profilaksi yapılmazsa yatan hastaların 5-15%’inde VTE gelişir. • PE, hastane içi ölümlerin en çok rastlanan sebebidir. • Uygun ve yeterli profilaksi yapılmazsa yatırılan 20 hastanın 1’inde ölümcül PE gelişecektir. • Genellikle yetersiz ve yanlış uygulanır. • Farmakolojik veya farmakolojik olmayan modeliteler ve kombinasyonlar kullanılır.

14. Medikal Hastalarda Farmakolojik Profilaksi ile İlgili Klinik Çalışmalar • Placebo kontrollü çift kör, randomize prospektif çalışmalardır.

15. Medenox (The Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin) • 1102 hasta • Günde 20 veya 40 mg Enoxaparin vs. Placebo, 6 ila 14 gün uygulanmıştır. • 3 ayda günde 40 mg Enoxaparin kullanımı ile 63% VTE riski azalması oluşmuştur. • P< 0,001

16. PREVENT (The Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in İmmobilized Patients Trial) • 3706 hasta • Günde 5000 U Dalteparin vs Placebo, 14 gün boyunca uygulanmıştır. • 3 ayda VTE riskinde 44% azalma görülmüştür. • P=0,0015

17. ARTEMİS (The Arixtra for Thromboembolism Prevention in a Medical Indicatons Study) • 60 yaş üstü 849 hasta, 2,5 mg Fondaparinux vs Plasebo 6 ila 14 gün tedavi görmüşlerdir. • 15 günde 47% risk azalması olmuştur. • P=0,029

18. Bu üç çalışmayı ve diğer bazı uygun çalışmaları içeren bir metaanalizde (Dentali et al.) semptomatik DVT ve fatal PE sayısında azalma olmasına rağmen, tüm olaylardan ölümde, Placebo’ya karşı farmakolojik tromboprofilaksinin bir üstünlüğü yoktur.

19. Medikal Hastalarda Mekanik Tromboprofilaksi • Gerçekten kanıta dayalı değildir. • Antikoagulasyona kontraendikasyonu olan hastalarda, • Aktif kanaması olanlarda, • Koagulapatisi olanlarda, • Trombosit sayısı 50000/µl altında olanlarda, • INR’si 1,5 üzeri olanlarda, • Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi olarak kullanılmalıdır.

20. Bütün hospitalize edilmiş hastalar taranmalı ve VTE profilaksisi için izlenmelidir. • Hastanın mobilitesi azalmış mıdır VE aşağıdaki VTE risk faktöründen en az biri var mıdır? • Aktif Kanser • Aktif Kollajen Doku Hstalığı • Akut Enfeksiyon • Akut Solunum Yetmezliği • 75 yaş ve üzeri • Santral Venöz Girişim • Dekompanse Kalp Yetmezliği • Yoğun Bakım • İnflamatuar barsak hastalığı • İskemik inme • Morbit Obezite • Miyeloproliferatif Hastalık • Nefrotik Sendrom • VTE Öyküsü • Trombifili • Varikoz Venler

21. YOKSA: • Hasta her gün VTE risk faktörü oluşumu için izlenmelidir. VARSA veya İzlemde VTE Risk Faktörü Geliştiyse: • Farmakolojik profilaksi endikasyonu vardır.

22. Farmakolojik Profilaksi Seçenekleri • LMWH (tercih edilen) • Günde bir kez 40 mg SC Enoxaparin • Günde bir kez 5000 U SC Dalteparin • Günde üç kez UFH 5000 U SC (alternatif) • Günde bir kez 2,5 mg SC Fondaparinux

23. Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekir. • Yüksek kanama riski olan hastalarda doz ayarlaması gerekir. • Cr klirensi 30 ml/dk’nın altındaFondaparinux kontraendikedir

24. Profilaksinin Süresi • 6-14 gün • 75 yaş üstü, VTE öyküsü veya kanser tanısı olanlarda ilave olarak 28 gün.

25. Farmakolojik Profilaksi Kontraendikasyonu Varsa • Aktif kanama • UFH veya LMWH’ye aşırı duyarlılık • Koagulopati (Trombosit sayısı 50000/µl’den az, INR> 1.5) • HIT öyküsü • Mekanik Profilaksi Endikasyonu Vardır.

26. EXCLAIM Çalışması; Uzatılmış Profilaksiye Gerek Var mı? • Extended Clinical Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients • 40 yaş ve üzeri • 3 gün ve üzerinde immobilizasyon gereken • Akut medikal hastalığı olan (NYHA Class III-IV kalp yetmezliği, Akut Solunum yetmezliği, post akut iskemik inme, sepsis olmaksızın akut enfeksiyon, aktif kanser) • Tam yatak istirahati (Level 1) veya tuvalet harici tam yatak istirahati (Level 2)

27. EXCLAIM Çalışması • Tüm hastalara günde 40 mg Enoxaparin, 10± 4 gün • Sonrasında günde 40 mg Enoxaparin, 28± 4 gün veya Placebo • Çalışmanın yarısında istatiksel bir fark olmayacağının anlaşılması üzerine Level 2 mobilitesi olanlara 75 yaş üzeri olmak, VTE öyküsü, kanser tanısından birisi olması şartı eklendi.

28. EXCLAIM Çalışması Sonuçları

29. EXCLAIM Çalışması Yorumu • Uzatılmış 38 günlük Enoxaparin profilaksisi yüksek riskli hastalarda tercih edilmelidir (75 yaş üzeri, VTE öyküsü, kanser). • Çünkü bir VTE’yi engellemek için 46 hasta antikuagule edilmeli, • Bir hastada major kanamanın oluşması için ise 224 hastanın antikuagule edilmesi gerekmektedir.

30. Sonuç/ Özet • Hastaneye yatırılan her hasta VTE riski açısından taranmalı, • Mobilitesi azalan ve VTE riski olan hastalara 14 güne dek profilaksi uygulanmalıdır. • VTE risk faktörü oluşumu açısından hastalar her gün tekrar değerlendirilmelidir. • Profilaksi gerektiğinde farmakolojik profilaksi ana profilaksi modelitesidir. • Farmakolojik profilaksi uygulanamayanlara mekanik profilaksi uygulanmalıdır. • Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi uygulanır.

31. Sonuç/ Özet • LMWH tercih edilen farmakolojik profilaksi ajanıdır. • 75 yaş üzeri, kanser teşhisi konulan veya VTE öyküsü olanlarda profilaksi süresi uzatılmalıdır.

32. Sonuç/ Özet • Mekanik profilaksi cerrahi hastalarda 18-20 saatin altında kullanılırsa etkili değildir. • ACCP Kılavuzu kanser cerrahisi, riskli jinekolojik, genel cerrahi ameliyatları ve bazı ortopedik cerrahi olgularında 38 güne dek LMWH veya UFH profilaksisi önermektedir. • Perioperatif VTE profilaksisi için Aspirin, ACCP ve International Union of Angiology tarafından önerilmemektedir. • Renal yetmezliği bulunan hastalarda doz azaltılması, kilolu hastalarda doz artırılması gerekmektedir.

33. Teşekkür ederim...