Conducta terapéutica y seguimiento de las lesiones preinvasoras

1. Conducta terapéutica y seguimiento de las lesiones preinvasoras • Autor: Dra. Montserrat Cararach • Centro: Institut Universitari Dexeus. Barcelona

2. Tratamiento de las lesiones preinvasoras Depende de : 1. Condiciones del ginecólogo 2. Condiciones de la paciente 3. Características de la lesión

3. Tratamiento de la CIN • Topografía: Tamaño lesional Afectación glandular Extensión endocervical • Grado de atipia histológica Características de la lesión

4. CIN I 57 32 11 1 CIN II 43 35 22 5 CIN III 32 <56 -- >12 Historia Natural de la CIN Regresión Persistencia Progresión Progresión a (%) (%) (%) enf. Invasiva (%) De Östör, 1993.

5. Evita progresión Alta tasa de curación Evita ansiedad en la paciente Evita pérdida de pacientes Factores médico-legales Reduce sobrecarga de trabajo Escaso riesgo de progresión Alto % de regresión espontánea Reduce tratamientos innecesarios Reduce sobrecarga de laboratorios Reduce costes Conducta Terapéutica CIN I (L-SIL) TRATAMIENTO CONDUCTA EXPECTANTE

6. Criterios para orientar la Conducta Terapéutica en LSIL-CIN I Observación Tratamiento Edad Citología – Biopsia Colposcopia Cambios colposcópicos Extensión lesión Localización lesión Endocérvix Seguimiento Persistencia >2 años Inmunosupresión Ansiedad <35 años Concordante Satisfacción Menores Limitada Periférica Libre Posible No Ausente Ausente ≥35 años Discordante Insatisfactoria Mayores Extensa Central Afectado Imposible Si Presente Presente

7. Excepciones: Embarazo Conducta Terapéutica CIN II-III (H-SIL) TRATAMIENTO

8. HG-SIL y Embarazo • Mínimo riesgo de progresión a cáncer invasor. Alto porcentaje de regresión espontánea postparto. • Riesgo elevado de complicaciones de la conización: hemorragia, aborto, parto prematuro. • Se aconseja una conducta expectante. La única indicación para conización es la sospecha de microinvasión.

9. Tratamiento óptimo • Baja morbilidad • Máxima conservación de la función reproductiva • Baja incidencia de persistencia o recidiva • Relación costo-beneficio favorable • Garantía de seguimiento citológico y colposcópico sucesivo (conservación anatómica del órgano)

10. Electrocoagulación Termocoagulación Criocoagulación Vaporización láser Conización fría (bisturí) Conización láser Asa diatérmica (LLETZ/LEEP) Histerectomía Métodos de Tratamiento de la CIN Destructivos Escisionales

11. Tratamientos Destructivos 1. Completa visualización de la lesión y de la unión escamo-columnar 2. Descartar extensión al canal endocervical 3. Descartar la presencia de microinvasión o cáncer invasor 4. No sospecha de alteraciones glandulares 5. Correlación de métodos diagnósticos 6. Garantía de control posterior de la paciente Criterios de selección:

12. Criocoagulación Ventajas: Inconvenientes: • Aplicación indolora • Escasos efectos secundarios • Buena reparación anatómica • Método económico • Lesiones extensas • Inadecuada en determinadas superficies • Profundidad de destrucción aproximada • Secuelas glandulares (curación superficial)

13. Vaporización Láser Ventajas: • Precisión de aplicación • Destrucción controlada • Mínima alteración del tejido sano adyacente • Mínimas complicaciones intra y postoperatorias • Método ambulatorio • Curación excelente y rápida • Preserva la integridad reproductiva de la paciente • Alto índice de eficacia Inconvenientes: • Elevado costo • Requiere mayor experiencia

14. Tratamiento Escisional Ventajas Estudio histológico • Descartar existencia de lesión invasiva • Riesgo de invasión oculta. • Asegurar exéresis completa de la lesión • Estado márgenes de resección.

15. Tratamientos Escisionales • Conización • Bisturí frío • Láser CO2 • Asa diatérmica (LEEP / LLETZ) • Histerectomía

16. Histerectomía • No indicada como tratamiento primario: • - Alta morbilidad • - Riesgo de infratratamiento en carcinoma oculto • Posibles indicaciones: • - Patología asociada • - Imposibilidad técnica de conización • - Cono con márgenes afectados (deseo genésico completo o imposibilidad de seguimiento)

17. Indicaciones: Conización Este procedimiento permite la obtención de tejido para examen histopatológico • Lesión no abarcable colposcópicamente • Extensión endocervical (colposcopia no satisfactoria) • Discrepancia entre técnicas diagnósticas • Sospecha de microinvasión • Adenocarcinoma in situ de endocérvix • Recurrencia post-tratamiento destructivo • Lesión intraepitelial de alto grado (HG-SIL) • Extirpación de la lesión • Conservación del órgano

18. Conización con bisturí frío Inconvenientes: Ventajas: • Requiere anestesia y hospitalización • Mayor riesgo de complicaciones • Distorsión anatómica • Ausencia de artefactos térmicos Indicaciones: • Adenocarcinoma in situ

19. Conización con Láser CO2 Ventajas: • Tratamiento ambulatorio • Diseño tamaño del cono • Preserva la integridad reproductiva de la paciente • Mínimas complicaciones intra y postoperatorias • Curación excelente. Adecuado seguimiento Inconvenientes: • Daño térmico

20. Asa Diatérmica Historia 1984 René Cartier 1989 Walter Prendiville Terminología LLETZ: Large Loop Excision of the Transformation Zone LEEP: Loop Electrical excision Procedure

21. Conización con Asa diatérmica Material: • Asas • Generador de corriente eléctrica Técnica: Lesión pequeña Lesión extensa WRIGHT T.C., 1992

22. Conización con Asa diatérmica • Alto % de excisiones incompletas (44%). • Alto % de piezas negativas (14-30%) Tratamientos innecesarios. Ventajas: • Obtención de muestra histológica • Técnica rápida y de fácil aprendizaje • Equipo económico Inconvenientes:

23. Conización Láser vs Asa diatérmica Coste del equipo Aprendizaje Tiempo quirúrgico

24. Daño térmico en márgenes de resección • Depende de: • Experiencia y habilidad • del cirujano • Utilización del equipo • adecuado

25. Complicaciones de la Conización • Hemorragia • Infección • Estenosis del O.C.E. • Infertilidad

26. Conización: Técnicas 110 enfermas conizadas por CIN, randomizadas a 3 brazos: Bisturi frio 28 Laser 29 LEEP 29 Seguimiento a 3 años: Resultados similares para recurrencia, estenosis cervical o complicaciones gestacionales. Mathevet, P.: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol: 106, 214 - 218, 2003.

27. Ver y Tratar – See and Treat Ventajas: • Evita nueva consulta y pérdida de seguimiento de la paciente • Alivia la ansiedad de la paciente • Reduce el coste económico Inconvenientes: • Sobretratamiento. 25% de conos negativos • Excesiva extirpación de tejido cervical. Riesgo de incompetencia cervical

28. Ver y Tratar – See and Treat Recomendaciones de la Federación Europea de Colposcopia (EFC) - 2004 • Recurso Excepcionalen casos muy seleccionados de pacientes con vuelta a la Consulta extremadamente problemática. • En cualquier otro caso, debe ser únicamente utilizado por Grupos de Trabajo que hayan monitorizado de forma satisfactoria y significativa su experiencia, demostrando más de un 90% de CIN en el cierre final de sus casos.

29. Seguimiento Post-Tratamiento OBJETIVOS: 1. Detección persistencias ENFERMEDAD RESIDUAL 2. Detección recurrencias ENFERMEDAD DE NOVO

30. Seguimiento Post-Tratamiento CITOLOGIA + COLPOSCOPIA (sensibilidad 94-98%) TEST HPV 6 meses (sensibilidad >90%)

31. Enfermedad Residual • Márgenes de resección afectados • Lesiones extensas • Edad • Estado inmunológico • Persistencia de la infección por el VPH postratamiento Factores de riesgo:

32. Conducta en márgenes afectados Seguimiento: • Control a los 3 meses: Citología, Colposcopia, Test VPH, Biopsia eventual Re-conización: • Margen endocervical afectado en mujeres de > 50 años Histerectomía: • Afectación de 2 ó 3 márgenes sin deseo gestacional • Imposibilidad de seguimiento o de otra conización

33. Pronóstico Post-Tratamiento CIN • Porcentaje de persistencia/recurrencia varía del 5-17% • independientemente del tipo de tratamiento. • Valorar factores de riesgo • Bajo riesgo de cáncer de cérvix en pacientes tratadas (0.5%) • Sin embargo, el riesgo es 5 veces mayor que en la • población general • Seguimiento largo

34. Tratamiento de las Lesiones Preinvasoras CONCLUSIONES: 1. El tratamiento debe realizarse en unidades especializadas en patología del TGI. 2. Los resultados dependen más del conocimiento de la fisiopatología, que de los métodos utilizados. 3. El correcto tratamiento requiere una correcta individualización de cada caso. 4. Las pacientes deben someterse a controles estrictos.