KURUM TABİPLİĞİ MEVCUT DURUM ve AİLE HEKİMLİĞİ PİLOT İLLERİNDE YAŞANANLAR

1. KURUM TABİPLİĞİMEVCUT DURUMve AİLE HEKİMLİĞİ PİLOT İLLERİNDE YAŞANANLAR DR.FİGEN ŞAHPAZ PRATİSYEN HEKİMLİK DERNEĞİ ANKARA ŞUBE BAŞKANI BAŞBAKANLIK BASIN-YAYIN VE ENFORMASYON GENEL MÜDÜRLÜĞÜ KURUM TABİBİ 23 MAYIS 2009

2. Ülke genelinde yaklaşık 5000 Kurum Tabibi bulunmaktaydı. • Birçok kurumda içinde birçok uzmanlık dalının ve değişik tedavi ünitelerinin bulunduğu mini tıp merkezleri vardı.

3. KURUM TABİPLİKLERİ İÇİN MİLAT 2005 YILI

4. BAZI KAMU KURUM VE KURULUŞLARINA AİT SAĞLIK BİRİMLERİNİN SAĞLIK BAKANLIĞINA DEVREDİLMESİNE DAİR KANUN 5283 sayılı (19/01/2005 tarih, 25705 sayılı Resmi Gazete) SSK HASTANELERİ ve MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI SAĞLIK BİRİMLERİ SAĞLIK BAKANLIĞINA DEVREDİLDİ

5. Kurum Tabipliklerinin Standardına Dair Tebliğ Kurum Tabipliklerinin Standardına Dair Tebliğde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ (10/02/2005 tarihli ve 25723 sayılı Resmi Gazete)

6. EN SON HALİ 500’e kadar ise bir tabip, bir hemşire, ilave her 1000 personele kadar bir tabip, bir hemşire eklenir 1000’e kadar ise bir diş tabibi (her bir diş tabibi için bir diş üniti olması kaydıyla), ilave her 2000 personele kadar bir diş tabibi eklenir. Laboratuvar hizmetleri için ise en fazla iki laboratuvar teknisyeni, istihdam edilebilir.

7. SAĞLIK BAKANLIĞINDA BİR HEYET KURULDU. HER KURUMDAKİ PERSONEL SAYISINA GÖRE HESAPLAMALAR YAPILDI. FAZLA PERSONEL SAĞLIK BAKANLIĞINA DEVREDİLDİ… UZMAN HEKİMLER STANDARDIN DIŞINDA TUTULDU… ŞU ANDA YAKLAŞIK İKİBİN KURUM TABİBİ VAR… (DEVLET PERSONEL BAŞKANLIĞININ VERİLERİNE GÖRE 1764 KURUM TABİBİ VAR.)

8. CEZA İNFAZ KURUMLARINDAKİ SAĞLIK HİZMETLERİNİN DÜZENLENMESİ HAKKINDA PROTOKOL(ADALET BAKANLIĞI VE SAĞLIK BAKANLIĞI ARASINDA YAPILDI)30.04.2009 “SIRADA KURUM TABİPLİKLERİ VAR” DENİLİYOR… CEZAEVİ SAĞLIK BİRİMLERİ VE CEZAEVİ HEKİMLERİ SAĞLIK BAKANLIĞINA DEVREDİLDİ Nüfusu 5000’i aşan yerlerde Kampüs Sağlık Birimleri 1000 ve üzeri hükümlü ve tutuklu bulunan her kuruma Aile Hekimliği pozisyonu 1000’nin altında olan yerler başka Aile Hekimlerinin Gezici Sağlık Hizmeti kapsamındadır. AH Pilot iller dışında, 1000 ve üzerinde 5 tam gün, 500-1000 arası 5 yarım gün, 500 altında 2 yarım gün tabipli sağlık hizmeti verilir.

9. KURUM TABİPLİĞİ : Kamu kurum ve kuruluşlarındakurum personelineyönelikkoruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak ayaktan teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerininverildiği birimler…

10. KURUM TABİPLİĞİ: Cumhurbaşkanlığı, Yüksek Mahkemeler, Sayıştay, Türk Silahlı Kuvvetleri, Milli İstihbarat Teşkilatı, Üniversiteler, Mahalli İdareler ve Mazbut Vakıflara ait sağlık birimleri hariç…

11. SAĞLIK BAKANLIĞI İLE İLİŞKİ • Kurum tabipliği aylık bildirim formu • Bulaşıcı hastalıklar bilgi formu • SAĞLIK BAKANLIĞI GENELGELERİ KURUM TABİPLİKLERİNE HALA ULAŞMIYOR… • AYLIK BİLDİRİM FORMLARI KURUMLARDAN İSTENMİYORDU. (02.04.2009 tarihinde 177 kuruma yazı gitti, bilgi güncelleme istendi ve aylık bildirimler anımsatıldı.)

12. ÖZLÜK HAKLARI Kurum Tabipleri bağlı bulundukları kurumun kadrolu elemanı. • Ücretler.: • 657-4A • 399 (KİT) • Kadro Karşılığı Sözleşme • Yüksek Kurullar • Ek ücretler: • Denge tazminatı (2006) • Ek ödeme (döner sermayesi olmayan kurumlar için)(2008) • Fazla mesai • Kıdem tazminatı • Sosyal haklar: • Vakıf • Yardım sandıkları • Lojman • Tatil kampı • Basın kartı • Vb.

13. TARİHSEL SÜREÇ • 1973-2004 arası kamu personeli ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler ilk olarak Kurum Tabipliğine başvurmak zorundaydı. • Tabibi olmayan kurumların personeli ise ilk olarak sağlık ocaklarına, gerek görülürse önce ikinci basamağa sonra da üçüncü basamağa sevk yapılabiliyordu. DEVLET MEMURLARININ TEDAVİ YARDIMI VE CENAZE GİDERLERİ YÖNETMELİĞİ-1973

14. 2004’ten sonra çıkarılan BUT, SUT ve TYİUT’lar sırasıyla; • Pratisyen hekim reçetelerinin geri ödemelerine sınır getirdi. • Memurun bakmakla yükümlü olduğu kişiler için Kurum Tabibine gitme zorunluluğunu kaldırdı. • Memura sevkle, bakmakla yükümlü olduğu kişilere direk ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kuruluşlarından ücretsiz yararlanma hakkı tanıdı. • Kurum Tabibi olmayan memurların da ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kuruluşlarından direk ve ücretsiz yararlanmalarını sağladı.

15. EN SON YAYINLANANTEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN UYGULAMA TEBLİĞİ(SIRA NO: 4) 23/10/2008 tarihli ve 27033 sayılı Resmî Gazete Memurlar varsa kurum tabibine gönderilecek, kurum tabibinin gerekli görmesi halinde ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumuna sevk edilecektir. Kurum tabibi bulunmadığı takdirde memurlar … birinci, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurum veya kuruluşuna (resmi/özel) doğrudan başvurabilirler. Memurun bakmakla yükümlü olduğu aile fertleri, kurum hekimliğine veya … birinci, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevkli olarak başvurabilirler.

16. YENİ TİP DEVLET MEMURU 5510 sayılı SSGSS Kanununa tabi 4C personeli (1 ekim 2008’den sonra memur olanlar) İlaç ve tedavi kesintileri SGK’ya yapılacak; yani sağlık ile ilgili giderleri kurumu tarafından değil SGK tarafından ödenecek. Bu yeni tip devlet memurları sevk ve tedavileri Kurum Tabibine başvurmak zorunda değil.

17. BÜTÜN BU UYGULAMALAR YILLAR İÇİNDE KURUM TABİPLİKLERİNE OLAN GEREKSİNİMİ AZALTTI.

18. SAĞLIK BAKANLIĞI ÇALIŞANLARINA VERİLEN DÖNER SERMAYE KURUM TABİPLİKLERİNE İLGİYİ AZALTTI. • UZMAN HEKİMLER ÖZEL TIP MERKEZLERİNE YA DA HASTANELERE GİTTİLER. • AZALAN KADROLARIN YERLERİ ÖZELLİKLE DOLDURULMADI.

19. BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE KURUM TABİPLİKLERİNİN YERİ NEDİR? GEREKLİ MİDİR? LÜKS BİR HİZMET MİDİR?

20. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri’nin 4 temel özelliği var: İlk başvuru noktaları olmaları Bütüncü hizmet vermeleri (koruyucu ve tedavi edici birlikte) Sürekli hizmet vermeleri (tanımlanmış bir nüfusa, düzenli ve sürekli hizmet) Eşgüdüm içinde çalışmaları

21. Kentler büyüdükçe, toplu işyerleri kuruldukça, işyerleri büyüdükçe ve yaşanılan yerlerden uzaklaştıkça, işte ve okulda geçirilen zaman arttıkça: BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİNİN KİŞİYE/İŞYERİNE EN YAKIN MESAFEDE, ve SÜREKLİ OLMASI kaçınılmaz oluyor.

22. Adı ya da işlevi ne olursa olsun tüm sağlık birimlerinin hizmet alanları, görev tanımlarını belirlemek ve birimler arasındaki koordinasyonu sağlamak da Sağlık Bakanlığın ilgisinde ve sorumluluğunda olmalı SB bünyesinde olmak şart mı?

23. Kurum Tabiplerinin görevi, personeli muayene edip tedavisini düzenlemek ya da reçete yenilemek/sevk yapmakla sınırlı değildir.

24. Kuruma yönelik koruyucu sağlık hizmetleri: çalışma ortamını sağlığa uygun hale getirilmesi şahsa yönelik birincil, ikincil ve üçüncül koruyucu hizmetler vermek yetişkin aşılaması yapmak tanısı başka yerde konmuş, tedavisi düzenlenmiş ya da kronik hastalığı olan şahsı izlemek ve yönlendirmek kurum içi sağlık eğitim etkinlikleri düzenlemek danışmanlık yapmak

25. Kuruma yönelik koruyucu sağlık hizmetleri: su sebillerinin periyodik temizliği, su depolarının bakımı, ilaçlama, klima bakımı, yemek listelerinin sağlığa uygun hazırlanması, mutfak çalışanlarının portör muayeneleri, tuvalet ve toplu kullanılan mekanların hijyeni, kullanılan eşyaların ergonomiye uyumu, işe sağlık açısından uygun olmayan personelin yer/iş değişikliğinin sağlanması

26. KURUM İŞÇİLERİNİN İŞYERİ HEKİMLİĞİ • 657 4B ve 4C kurum personelinin işyeri hekimliğini yapmak (SGK’dan reçete yazma ve 2 güne kadar rapor verme yetkisi alınarak)

27. KURUM TABİPLİĞİ Kamu Kurum ve Kuruluşlarında yapılan İŞYERİ HEKİMLİĞİDİR…

28. Kurum Tabiplikleri önemli bir gereksinimi karşılıyor… • Kurum Tabiplikleri, personelinin %80-90 sağlık hizmeti gereksinimini ücretsizkarşılıyor. • Kurum Tabipliklerinin olmaması, personelin direk ikinci ya da üçüncü basamak resmi ya da özel sağlık kuruluşlarına başvurması, sağlık giderlerini önüne geçilmez oranda arttırıyor. • Kurum Tabipleri personelini ve ailesini çok yakından tanıyıp, sağlık durumlarını sürekli izleyebiliyor. • Çalışılan binada mesai saatleri içinde sağlık hizmeti verilmesi, zaman kaybını önlüyor ve işgücü kaybını en aza indiriyor. • Ulaşılabilir, kaliteli ve sürekli veriliyor olması, sağlık hizmetinin kullanılırlığını arttırıyor.

29. ÇELİŞKİ… Kurum Tabiplikleri Resmi Birinci Basmak Sağlık Hizmeti sınıfında ve Kurum Tabipleri kamu personeli olduğu için Sağlık Ocağı tabibinin yapabildiği her şeyi yapmalı ama… “Kurum Tabiplikleri sadece kendi personeline bakmakla yükümlüdür” diye kısıtlayıcı bir mevzuat da olmadığı halde… EMEKLİ SANDIĞINA BAĞLI KİŞİLERE YAZILAN REÇETELER SGK TARAFINDAN GERİ ÖDENİYOR BAĞ-KUR REÇETESİ GERİ ÖDENİYOR (bazı eczanelerde provizyon alamadıklarını söylüyorlar) SSK REÇETESİ GERİ ÖDENMİYOR…

30. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI=SAĞLIĞIN TİCARİLEŞMESİ/PİYASALAŞTIRILMASI • SSGSS • SGK TARAFINDAN ÇIKARILAN SUT/TYİUT İLE BELİRLENEN VE GÜN GEÇTİKÇE ARTAN HAK KAYIPLARI • GİTTİKÇE ARTACAK KATKI PAYI VE EK ÖDEMELER • PARALI SAĞLIK HİZMETİ • PERFORMANSA DAYALI DÖNER SERMAYE EK ÖDEMESİ • EMEKLİLİĞE YANSIMAYAN, DÜZENSİZ VE BELİRSİZ ÖDEME • ETİK DIŞI UYGULAMALAR, ARTMIŞ POLİKLİNİK VE GEREKSİZ MÜDAHALE SAYISI • MESLEKİ DAYANIŞMA VE İŞ BARIŞININ BOZULMASI • TAM GÜN YASA TASARISI • ÖZLÜK HAKLARINDA HİÇBİR İYİLEŞTİRME OLMADAN • EK İŞ YAPMA HAKKININ İPTALİ • YAKLAŞIK 8500 HEKİMSİZ İŞYERİ • KAMU HASTANE BİRLİKLERİ YASA TASARISI • İKİNCİ BASAMAĞIN ÖZELLEŞTİRİLMESİ • SÖZLEŞMELİ İSTİHDAM • AİLE HEKİMLİĞİ PİLOT UYGULAMASI • BİRİNCİ BASAMAĞIN ÖZELLEŞTİRİLMESİ • SÖZLEŞMELİ/GÜVENCESİZ ÇALIŞMA • TEDAVİ HİZMETLERİ AĞIRLIKLI BİRİNCİ BASAMAK • EKİP HİZMETİNİN ORTADAN KALKMASI

31. BİR ÖRNEK:Aile Hekimliği Pilot İli İZMİR’de Kurum Hekimliği Uygulamaları

32. İlk yerleştirmelerde kurum hekimlerini dikkate almadı. Kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan personel ve yakınları oturdukları bölgeye en yakın Aile Hekimine bağlandılar.

33. SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN 01.05.2007 TARİH ve 9039 SAYILI DUYURUSU … Bakanlık dışındabirinci basamak sağlık hizmeti veren, üniversiteler, askeri birlikler, hastaneler, kurum ve işyerlerinde herhangi bir suretle istihdam edilen,bakanlığın öngördüğü eğitimleri alanve bu Yönetmelikteki fiziki ve teknik şartları temin eden hekimlere,kendi görev ve sorumluluk alanlarıyla sınırlı olmak kaydıyla, kendilerinin talebi ve kurumlarının teklifi üzerinevaliliklerce aile hekimliği yetkisi verilir. Yetkilendirme sonrası hizmete özel sözleşme ile göreve başlatılır. Yetkilendirilmiş aile hekimi aile hekimliği uygulamasına yönelik mevzuat çerçevesinde görev yapar.

34. Yukarıda sayılan hekimlerden kendilerine aile hekimliği yetkisi verilmemiş olanlar, kurum ve işyerlerinde oluşacak acil durumlarda hastaya gerekli ilk müdahaleyi yapar ve gerekirse hastane acil servisine sevk ederek en kısa süre içerisinde aile hekimini bilgilendirir. Yine çalışana sevk, reçete ve rapor gerektiğinde kişiyi bilgilendirir ve bilgilendirme notu ile birlikte aile hekimine gönderir. Bu kişilerin aile hekimlerince takip edilmesi zorunludur….”

35. 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulama Hakkında Kanun 8. madde 1. fıkrası • …sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanı Bakanlık veya kurumların muvafakati ile göreve başlayabilirler. Bu görevlerini yürüttükleri sürece kurumlarından ücretsiz izinli sayılırlar ve kadroları ile ilişkileri devam eder…

36. Sonraları İzmir’de ve aile hekimliğine geçilen diğer illerde kurum hekimlerine de aile hekimi olma yolu açıldı. Ama pozisyonlar dolmuştu. Ancak aile hekimi olmaya istekli kurum hekimlerinin büyük bir kısmı çalıştıkları kurumlarından “muvaffakat” alamadılar. Alabilenler yerleştirmelerde normal sıralamaya girdiler.

37. YERLEŞTİRME SIRALAMASI(3 kere değişiklik yapıldı) 1. Kadrosu ve pozisyonu pilot ilde olan kamu personeli AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLARI 2. Kadrosu ve pozisyonu pilot ilde olan kamu personeli TABİP/UZMAN TABİPLER 3. Kamu personeli olmayan TABİP/UZMAN TABİPLER 4. Diğer illerden başvuranlar

38. SGK, aile hekimliği ile ilgili mevcut yasa ve yönetmelikleri gerekçe göstererek, Aile Hekimi olmayan birinci basamak hekimlerinin reçete bedellerinin ödenmeyeceği ile ilgili bir genelge yayımladı. Bu nedenle Kurum Tabiplerinin bir kısmı reçete bedellerinin ödenmeyeceği kaygısıyla ‘Yetkilendirilmiş Aile Hekimliği’ (YAH) sözleşmesi imzalamak zorunda bırakıldılar.

39. SGK, özellikle işyeri hekimlerinden gelen tepkiler üzerine bir süre sonra genelgeyi geri çekti.

40. Şu anda Kurum Tabipleri ile YAH arasındaki en önemli fark, YAH olanların uzman hekim reçete bedellerinin ödeniyor olması.

41. YETKİLENDİRİLMİŞ AİLE HEKİMLERİ Aile hekimliği yetki belgesi, pilot yasa ve ilgili yönetmeliklerdeki aile hekimliğinin bütün sorumluluklarını Kurum Tabiplerine de yüklüyor. (Aile Hekimlerini ilgilendiren tüm eğitimler, işler, yazışmalar vs) AHBS kullanılıyor; elektronik reçete. (Ama Kurum Tabipleri zorunlu olmadıkları halde hala poliklinik defteri tutuyor ve memurun karnesine de reçete yazıyor.) Sisteme dahil olabilmek için sadece 2-3 kişiye asıl kayıt yapılıyor. Başka Aile Hekimi olan memurlar “misafir hasta” olarak kaydediliyor.

42. YETKİLENDİRİLMİŞ AİLE HEKİMLERİ Aile hekimliği yetki belgesi kurum tabibi maaşlarında hiçbir iyileştirme getirmedi. Yetkilendirilmiş aile hekimleri, maaşlarını kadrolarının bulunduğu kurumlardan eski miktarıyla almaya devam ettiler. Sağlık hizmetleri Kurum Tabibi tarafından verildiği halde kurum personelinin asıl kayıtlı oldukları aile hekimleri -hiçbir hizmet üretmeden- her ay hasta başına 1 TL ücret ve cari giderleri için para aldılar (toplam 6-7 bin TL). Kurum Tabipleri asıl kayıt yaptıkları memurların kişisel koruyucu hizmetlerini de vermek zorunda (aşı, gebe ve bebek takiplerinde %85’in üzerini yakalayamazlarsa kesinti olur) Sözleşme gereği Kurum dışı hasta bakmak yasak.

43. YETKİ İPTALLERİ • Aile hekimliği yetki belgesi Kurum Tabiplerinin serbest çalışma hakkını kısıtladı. • “Yetkilendirilmiş aile hekimliği belgesi kurum yada işyerlerinde sadece tam gün çalışma kaydıyla verilir” dendiği halde işyeri hekimliği yapanlara, nöbet tutanlara önceleri karışılmadı. • Nisan 2009’da ek iş yapanların yetkileri iptal edildi.

44. YAH olmadığı halde Kurum Tabipliği yapanlar ve İşyeri Hekimlerinin reçete bedelleri ödeniyor (yasaya aykırı olmasına rağmen) ŞİMDİLİK….

45. AİLE HEKİMLİĞİ PİLOT İLLERİNDE SEVK • Pilot yasada sevk zorunluluğu ilk 6 aydan sonra başlar dendi ama uygulanamadı... Sevk zorunlu olmaktan çıktı, “teşvik edilir” dendi. • Sonra 1 kasım 2008 tarihinde 4 pilot ilde, 1 ocak 2009’dan itibaren de tüm pilot illerde zorunlu hale getirilecekti. 4 pilot ilde yaşanan büyük sıkıntılar nedeniyle uygulama kaldırıldı. • 1 temmuz 2009’da tüm pilot illerde zorunlu hale gelecek, AH’de yığılma olmaması için sevk yapabilecek kurum sayısı arttırıldı. Sistemin mantığına aykırı.

46. PİLOT UYGULAMA 33 İLDE ANKARA SIRADA (2010) • NİYE HALA PİLOT YASA? • ASIL YASA NE ZAMAN ÇIKACAK? ASIL YASADA BİZİ NELER BEKLİYOR? • BİR MEMUR EN FAZLA 6 AY ÜCRETSİZ İZİN ALABİLİR. SÖZLEŞME İMZALAYANLAR 4 YILDIR ÜCRETSİZ İZİNLİ. ŞU ANDA İSTENİLDİĞİNDE DEVLET MEMURLUĞUNA DÖNÜLEBİLİYOR AMA YA SONRA? • BU KADAR YÜKSEK ÜCRETLERİ DAHA NE KADAR ÖDEYEBİLECEKLER? CARİ GİDERLER FATURA KARŞILIĞI OLMADAN DAHA NE KADAR VERİLEBİLECEK? • SEVK ZORUNLULUĞU OLMADAN AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİ BAŞARILI OLABİLİR Mİ? BALAYI DÖNEMİ NE ZAMAN BİTECEK?

47. ALANIMIZA SAHİP ÇIKMALIYIZ… GELECEĞİMİZ İÇİN SÖZ SÖYLEME HAKKIMIZ OLMALI… NE İSTİYORUZ? NE YAPMALIYIZ?