Ketodiéta – molekuláris evidenciák és klinikai alkalmazás

1. Ketodiéta – molekuláris evidenciák és klinikai alkalmazás Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató MANET Ápolási Albizottság elnöke Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

2. A ketodiéta molekuláris evidenciái, klinikai gyakorlata Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg és B.BraunAvitum Hungary 9. Dialízisközpont Székesfehérvár

3. GFR vagy vesehalál ? • Számos közlemény vetette fel, hogy a „GFR centrikus” nézet nem tükrözi jól a vese, a veseműködés állapotát, s főleg nem értelmezhető jól a vesepótlás indításának komplex mérőszámaként • Közhely, hogy a vese nem csupán „szűrő” – összetett működéseinek jellemzését a GFR csökkenésre redukálni nagyfokú egyszerűsítés • A napi gyakorlatból ismert, hogy különböző renális kórképekben azonos GFR mellett eltérően lehet megtartott a Ca-P anyagcsere szabályozása, a kálium anyagcsere, a Na és vízszabályozás, a sav-bázis anyagcsere, a vérnyomás, a renális anémia és a tápláltság (albumin, ts, SZTF) • Ezeket a tényezőket étrendi és gyógyszeres beavatkozásokkal egyre hatásosabban lehet befolyásolni (optimalizált fehérje- és P-bevitel, ketoanalógok, alkalizálás, diuretikumok, ACE gátlók, kalciumot nem tartalmazó P-kötők, szelektív VDR agonisták, ESA készítmények). • ‚Vesehalál’-ról lehet beszélni, ha fenti működések konzervatív kezeléssel kellően már nem befolyásolhatók. Ez eltérő GFR szinteken következhet be. DNN 2014.05.28.

4. A dialízis ‚korai’ GFR szerinti indítása nem előnyös Rosansky SJ.: Kidney Int, 80: 1005, 2011. A „később” (alacsonyabb eGFR értékkel) indított betegek közül az első évben kevesebben haltak meg, sőt a magasabb GFR nagyobb mortalitási kockázatot jelentett Rosansky SJ.: Arch Int Med 171:396-403, 2011. A „túlélési hátrány” a se-albumin kategóriától független volt, sőt „a legegészségesebbek” haltak meg leginkább Fontosabb az anyagcsere komplex egyensúlya ? DNN_2014.05.28.

5. Ha nem dialízis, akkor mi a teendő..? Idősek életminősége – a dialízis indítás kérdése Megfelelő táplálással, otthoni ápolással azonos túlélés, jó életminőség DNN_2014 05 28

6. Központban az urémia-szövődmények megelőzése A későbbi dialízis túlélést nem az induló GFR, hanem a klinikai szövődmények (megléte vagy hiánya, mértéke) dönti el, s az a kezelési mód, mely ezeket csökkenteni vagy megelőzni képes, késlelteti valóban a dialízis indítását és –főként- javítja a betegek életkilátásait. A ketodiéta egész története erről szól. Bellizzi V., BloodPurif 36:41-46, 2013 DNN 2014.05.28.

7. LPD és Ketodiéta Az elmúlt tíz év LPD közleményeinek ismételt meta analízise (CochraneDatabase, Fouque D., ill. Pedrini és mts., Kasiskeésmts.) egymástól függetlenül a csökkentett fehérjebevitellel kezelt KV betegek csökkent halálozási kockázatát és a dialízis igény (vesehalál) késleltetését igazolták. A LPD ill. sLPD alkalmazásának indokát minden aktuális összefoglaló közlemény tartalmazza, csupán alkalmazásának módja és egyes dietetikai részletei kérdésesek DeSanto NG., Front Bioscience S3, 1432-1442, 2011. DNN 2014.05.28.

8. A krónikus VB étrendi kezelésének aktuális ajánlása Ketoanalóg bevitel a KVB 4. szakasztól, anyagcsere modifikálás Bellizzi V., BloodPurif 36:41-46, 2013 DNN 2014.05.28.

9. Az idejében kezdett, kontrollált Ketodiéta hatása A ketosav/aminosav-kombinált alacsony fehérje-diéta (Ketodiéta) kezeléssel az idős betegek túlélési esélye a dialízissel azonos volt DNN_2014.05.28.

10. Hogyan történjen az EAS bevitel Csak az enterálisan bevitt esszenciális aminosavakkal volt fokozható az izmok jelzett leucin-inkorporálása. Az infúziós bevitel nem volt kellően hatásos. DNN 2014.05.28.

11. A leucin specifikus szerepe A leucin nem csupán EAS, hanem általános anyagcsere szabályozó is. Transzlációs faktorokat regulál, fokozza a primer szigetsejtek és béta-sejtvonalak inzulin szekrécióját. DNN 2014.05.28.

12. A glikogén szintézis növelése inzulin receptor Akt = protein kináz B - - aktiválja a glikogén szintázt, növeli a glut-4 transzlokációt és a glikogén szintézist - foszforilálja és ezáltal inaktiválja a GSK3 glikogén szintáz-kinázt - Gátolja a FOXO1-et A leucin modulálja az inzulin jelpálya elemeinek dinamikus foszforilálását fokozza a glükóz hasznosítást és a glikogén szintézist. Klinikai jelenségként a Ketosteril CH toleranciát javító hatása régóta ismert (Gin és mts.), a hatást euglikémiásclamp technikával objektivizálták. DNN 2014.05.28.

13. Inzulinnal együtt a leucin a glikogén szintézist fokozza A diabéteszes krónikus vesebetegek anyagcseréjét javítja. Csökkenő inzulin igény. DNN 2014.05.28.

14. Hogyan érvényesül a leucinanabol hatása Az intracellulárisleucin szintet a leucil-tRNAszintáz érzékeli (Han és mts. 2012), mely a leucin kötődés hatására GTP-ase aktiváló (fehérje) faktorként működik, s aktiválja a m-TORszerin-treoninkináz komplexet. Ennek többrétű hatása van a fehérje anyagcserére : gátolja az autofágiát, a fehérje újrahasznosítást, fokozza ugyanakkor a szintézist. A leu-tRNAszintáz tehát intracelluláris szenzor és egyben az m-TORAS-jeltovábbítás pozitív regulátora. DNN 2014.05.28.

15. Az anabolizmushoz együttes ELAS hatás szükséges Valin és izoleucin nélkül az izomfehérje szintézis kisebb mértékű, az együttesen bevitt EAS-nak tehát önálló jelentősége van. A ketosav készítmények kiegyensúlyozott összetétele ennek a követelménynek felel meg. DNN 2014.05.28.

16. Kellő energiabevitel nélkül negatív N-egyensúly Gátlás alá kerülnek az anabol anyagcsere utak, csökken az izomfehérje-szintézis, fokozódik a proteolízis. A kellő energiabevitel minden alacsony fehérje-diéta alapja DNN 2014.05.28.

17. Idős betegek ketodiétája vs. dialízis, cost-benefit Ketodiétával a dialízis hatásosan és költséghatékonyan késleltethető volt, a legrosszabb forgatókönyv’ szerinti modellezésben is DNN 2014.05.28. Scalone L., NephrolDialTransplant, 25:907, 2010.

18. A ketodiétacost-benefit elemzése Az elemzés tartalmazta a gyógyszer, kórházi felvétel, vizsgálat és szövődmény-kezelések összes költségét dialízissel és anélkül DNN 2014.05.28. Scalone L., NephrolDialTransplant, 25:907, 2010.

19. A ketodiéta hazai cost-benefit adatai 2009-ben 9 hazai nefrológiai központ 80, ketodiétával kezelt KVB 3 betegének adatait hasonlítottuk össze a nem-ketodiéta kezelt kontrollokkal. A költség-nyereség szembetűnő DNN 2014.05.28. Zakar G., Tóth E., Nagy B. és mts., közlés alatt

20. Összegzés Az ismertetett tények, evidenciák alapján a válaszom erősen : igen ! DNN 2014.05.28.

21. Köszönöm a figyelmet !