Klinikai Endokrinológia Pajzsmirigy-betegségek

1. Klinikai EndokrinológiaPajzsmirigy-betegségek

2. Normális pajzsmirigy

3. Follikulus, a pajzsmirigy szerkezeti egysége T4 Tg T3 TSH TPO Folliculus hámsejtek J- → J2 + tirozin = Jódtirozil Kolloid J- Na-J-szimporter J- TSH Kapillaris T3 T4 A kolloid a Thyreoglobulin (Tg) molekulán tárolja a T4 (thyroxin) és T3 (trijódthyronin) gyököket, amelyek TSH (thyreotropin) hatására hasadnak le. T4:100µg/nap T3:10µg/nap,

4. A hypophysis – pajzsmirigy – tengely szabolyozása

5. A TSH alfa és béts alegysége

6. A THS receptor: a piros pontok a szomatikus mutációk Ha ezek aktiválóak, akkor a receptor TSh nélkül is aktiválja a hormonképzést és sejtosztódást, ezért forró göbök, hyperthyreosis jelentkezhet Alfa alegység Sejtmembran Intracellularis béta-alegység

7. Hormon-metabolizmus és hormonhatás • A thyroxin (T4) előhormon, amely elsősorban a májban-lépben, dejodináz enzim hatására trijódthyroninná (T3) alakult • T3 hatásai: • Sejtmag receptoron: genomikus, pl. TSH feedback • Mitochondriumon: egyes anyagcserefolyamatok • Hatások: • Alapanyagcsere fenntartása, hyperthyreosisban fokozása • Általános anyagcsere aktiváló • Magzati agyi fejlődés • Idegrendszer (izgalmi állapot hyperthyreosisban  apatia hypothyreosisban) • Izomműködés (decompensatio hypothyreosisban) • Glikogenolízis, proteolízis • Ca-P anyagcsere gyorsul, osteoporózis • Katekolamin hatás fokozása (tachycardia hyperthyreosisban)

8. Jódellátottság és kezelése • Jódigény a WHO szerint: • 0-12 hónapos korban 50 µg/nap • 1-5 éves korban 90 µg/nap • 7-12 éves korban 120 µg/nap • 12 éves kortól 150 µg/nap • Terhességben 200 µg/nap • Szoptatás 200 µg/nap • Egy élet során kb. 5 gr jódra van szükségünk • A jódellátottság mérésejódbevitel=vizelet jódürítés

9. Jódhiány a világban (1990) • Elégtelen jódellátottságú volt a világ lakosságán 29%-a • Strúmája volt a lakosság 12%-ának • A jódhiányt nem sikerült felszámolni 2000-ig!

10. Jódhiány a világban

11. A jódhiány kritériumai(WHO/NUT/94.6.) Medián érték(g/l) A jódhiány foka < 20 =súlyos 20-49 =mérsékelt 50-99 =enyhe >100 =normális jódellátottságú

12. Magyarország 4/5-e enyhén-mérsékelten jódszegény terület:50-100 (helyenként kevesebb) µg/nap

13. A jódhiány megelőzése Jódozott konyhasó: • Az asztali só jódozása (pl. 15mg/kg) 5 g fogyasztása esetén + 75 µg/nap bevitelt jelentene, bár főzéskor részben elillan! • Mindenfajta só és esetleg a takarmány jódozása bőséges jódellátottságot jelentene • Svájcban 1827 óta jódozzák a sót  megszünt a golyva Mikor nem elég a jódozott konyhasó? • Jódigény pubertásban átmenetileg emelkedik, ezért a kifejezettebben jódhiányos területen Jodid tabletták (100-200 µg) ajánlott • Terhességben és szoptatáskon napi 150 (multivitamin, de az Elevit-ben nincs jód!) vagy 200 µg (Jodid 200) szükséges

14. Jód túladagolás „Jodexcess” >500 µg/nap • gátlódik a pajzsmirigy jódfelvétele, jódhasznosulása (Wolf-Chaikoff hatás). • Kedvez a pajzsmirigy autoimmun betegségeinek  thyreoiditis  hypothyreosis

15. A súlyos jódhiány és következményei • Nálunk nincs! = <10 µg/die jódürítés • súlyos anyai jódhiány  magzati jódhiány  hypothyreosis, cretinizmus (különösen a születés utáni jódhiány okozta idegi myelinisatiós zavar miatt • Kezelése: depot jód injectio (pl. 480 mg olajban) az anyának (ha kijön az őserdőbő)

16. Golyvás betegek a Himalaya-ból

17. Egy apa és három endemiás kretén gyermeke Kongó-ból

18. A: normális pajzsmirigy folliculusok B: hyperplasia, nincs colloid, nincs folliculus

19. Az enyhe-mérsékelt jódhiány következményei • Strúmaképződés, főként iskolás-pubertaskorban (Mo-on helyenként 20%) • 40 év felett göbösödés autonómia • Az autonómia patogenezise: Jódhiány TSH és helyi növekedési faktorok stimulálják a pajzsmirigyet (epigenetikus tényező)  szomatikus aktiváló mutációk TSH receptoron  fokozott hormonképződés, sejtszaporulat, forró göb= jóindulatú follicularis adenoma

20. WHO: O =nincs I= tapintható II.a. Hátrahajlított nyakkal látható II.b.:látható III: nagy Strúma oldalnézetben

21. A terhességi jódhiány következménye enyhe-mérsékelt jódhányos területen • jódhiány kevesebb anyai hormon amagzat korai agyfejlődése anyai hormon-függő, mert még nincs pajzsmirigye kevesebb jód-kevesebb hormon a későbbi magzati fejlődés során esetleg később alacsonyabb IQ!

22. A jódhiányos euthyreotikus strúma kezelése: 200 g jodid (J) és/vagy 75 g thyroxin (T4) A kezelés ellenére vagy spontán növekvő strúma műtétet vagy radiojód kezelést igényel.

23. A pajzsmirigybetegségek diagnosztikájának eszközei • Hormon- és antitest mérések (funkcio?) • Ultrahang vizsgálat (szerkezet?) • Izotóp vizsgálat (milyen au ultrahanggal észlelt göb funkciója? Ha hideg, lehet daganat, ha nem hideg, jóindulatú!) • Cytológiai vizsgálat (daganat?) • Trachea légsáv vizsgálat (okoz-e kompressziót a strúma?

24. Hormonmeghatározások: • Szérum TSH , FT4, FT3 (F= a hormon szabadon keringő, hatékony frakciója) • FT4, FT3, TSH = hyperthyreosis, pajzsmirigy túlműködés • FT4 norm., FT3 norm., TSH = latens hyperthyreosis • FT4 , TSH = hypothyreosis, pajzsmirigy csökkent működés • FT4 norm., TSH = latens hypothyreosis • TSH, FT4, FT3 normális = euthyreosis, normális pajzsmirigyhormon termelés

25. Pajzsmirigy ellenes autoantitestek • TPO (thyroid peroxidase) ellenes antitest a pajzsmirigy autoimmun betegségeinek általános markere • TSH-receptor ellenes antitest: az immunhyperthyreosis oka = stimulálja a TSH receptort

26. Ultrahang vizsgálat= hossz x szélesség x vastagság/2 = egy lebeny vagy göb volumene • Mekkora a pajzsmirigy? • Nőtt-e? • Van e benne göb? • Nőtt-e a göb? • Echoszegény a pajzsmirigy? =thyreoiditis • Echoszegény a göb? =ha hideg, daganatgyanú • Mennyi pajzsmirigyszövet maradt műtét után?

27. Pajzsmirigy izotop vizsgálatok Autonóm göbök: TSH szupprimált. Ezért a környező szövet izotóp felvétele visszaszorult : vegyesgöbös strúma.

29. Latens hyperthyreosis okozhat: • ritmuszavart (fibrilláció), • oszteoporozist, • gyorsíthatja a demencia, Alzheimer kialakulását, • növelheti a halálozást Latens hypothyreosis okozhat: • magas koleszterint, • depresszióhajlamot, • fokozhatja a cardiális decompensatiót Kit kell szűrni pajzsmirigybetegségekre • Az 55 év feletti nőket • Strúmás betegeket • Latens hyperthyreosissal és hypothyreopsisal asszociálható állapotok esetén

30. A hyperthyreosis okai 1. Morbus Graves –Basedow. Autoimmun gyulladás. Autoantigén a TSH receptor, antitestek stimulálják hyperthyreosis 2. Jódhiányos eredetű autonóm göbök, aktiváló mutációk a TSH receptorokban 3. Thyreoiditises: a szerv átmeneti gyulladásos destrukciója hormonkiáramlához vezet 4. Pajzsmirigyhormon túladagolás

31. Immunhyperthyreosis és autonómia differenciálása

32. A hyperthyreosisok kezelése • Thyreostatikus gyógyszerek • Metimazol (Metothyrin 10 mg) • Propylthiouracil (Propycil 50mg) • Gátolják a jód szerves vegyületbe való beépülését • Mellékhatás: kiütés, nagyon ritkán agranulocytosis • Izotóp kezelés: 131J, 90%-ban -sugárzó (2mm hatótávolság); Basedow-kórban hypothyreosist okoz, autónomiában euthyreosist, mert a forró göbök által visszaszorított ép pajzsmirigy nem veszi fel • Műtét hyperthyreosisban általában kétoldali subtotalis resectio

33. Morbus Graves-Basedow: a betegség kialakulása előtt és után

34. Neonatalis hyperthyreosis. Az anya stimuláló antitestjei okozták a magzatban Basedow-Graves kór

35. Morbus Basedow

36. Endocrin ophthalmopathia: Az orbita autoimmun gyulladása. Autoantigén: TSh receptor Kezelése: szteroid és/vagy az orbita besugárzása

37. In this transverse view the enlarged muscles are seen (appearing dark against the light fat signal) and the exophthalmos is apparrent.

38. A hypothyreosisok okai és kezelése • Okai: • Autoimmun thyreoiditis, amelyben a destrukció dominál: • golyvával járó Hashimoto thyreoiditis • Időskorban gyakrabban észrevétlenúl jelentkező atrófiás thyreoiditis • Műtét után • Kezelés: • Thyroxin tabletta (L-Thyroxin, Euthyrox, Letrox): kis adaggal kezdeni, kéthetente emelni az adagot, mert a hypothyreotikus szív érzékeny a tiroxinra. Célérték: normális TSH

39. A pajzsmirigyrák ritka, a rákok 1%-a • 90%-ban differenciált (papilláris és follicularis rák) viszonylag jóindulatú Diagnózis: hideg göb cytológiája ultrahang vezérléssel • Kezelése: totalis (near-totalis) thyreoidectomia  a maradék pajzsmirigyszövet és esetleges metasztázisok kezelése ablatiója 131J-dal  90%-os gyógyulás • A ritka anaplasztikus carcinoma igen rosszindulatú, túlélés átlag 6 hónap • Medullaris (C-sejtes, calcitonin termelő) cc. Közepesen rosszindulatú

40. A dietetikus és védőnő feladatai pajzsmirigybetegségekben • A jódprofilaxis propagálása • Az elhízott hypothyreotikus beteg diétás kezelése • Az elhízás megelőzése a hyperthyreosis kezelése során: ha a beteg nem figyel oda, átlagosan 8 kg-ot hizik!

41. Endokrin betegségekHypothalamus-hypophysis Rövidítések: GH= growth hormon, növekedési hormon (szinoníma: STH: szomatotropin) PRL: prolactin FSH: folliculus stimuláló hormon LH: luteotróp hormon ACTH : adrenocorticotróp hormon TSH: thyreoidea stimuláló hormon ADH: antidiuretikus hormon, vasopressin IGF-1: inzulinszerű növekedési faktor GhRH: a GH releasing hormonja SST: szomatosztatin

43. Normális hypophysis nyéllel

46. Hypophysistumorok előfordulása: • 3-4/100000, • de a mikroprolactinoma gyakori. • MR vizsgálat során 10 %-ban, autopszia során 25%-ban fordul elő • 60% hormonaktív (hormont termel), többségük prolactinoma, további gyakorisági sorrend akromegalia, ACTH termelő Cushing–kór, igen ritka a TSH és gonadotropin (FSH-LH) termelő daganat • 40% inaktív, de a daganat hormonkiesést okozhat. A kiesés sorrendje: GHFSH-LH TSH-ACTH • A hormoninaktív tumorok klinikai tünetei: • Adenohypophysis (mellsőlebeny) elégtelenség= hormonkiesések • Diabetes insipidus (ADH hiány) • Fejfájás • Látási zavarok: a látóideg kereszteződést (chiasma opticum) komprimáló tumorok látótéár kiesést okoznak • Diagnózis: MR (CT) • Kezelés transsphenoidealis hypophysectomia

47. Hypophysis mikroadenoma (10%-ban fordul elő MR vizsgálatok során)

48. post op.