AKUTNO OTROVANJE KOD DJECE

1. AKUTNO OTROVANJE KOD DJECE KLINIKA ZA DJEČIJE BOLESTI ZAGREB ZAVOD ZA ANESTEZIJU, REANIMACIJU I INTEZIVNO LIJEČENJE DJECE Ivanka Pohižek, bacc. med. techn. Marina Teodorović, bacc. med. techn.

2. Uvod Otrovanje je kliničko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugroženost jednog ili više organskih sustava tijela zbog kontakta s otrovom. Prema mjestu ulaska u organizam: peroralna, inhalativna, topična (koža i konjuktiva) i ubodna. Učestalost akutnih otrovanja u djece - prema procjeni bolničkog morbiditeta 2-5 % hospitalno liječene djece, a u nekim ustanovama i više ( KDBZ približno 9 % hospitalno liječene djece na Klinici za pedijatriju).

3. Epidemiologija Dvije su skupine akutnih otrovanja: slučajna (akcidentalna) i namjerna. Omjer ženskog i muškog spola je gotovo jednak. Akutno otrovanje djece prema spolu

4. Za akcidentalna otrovanja karakteristična je dob od 1. do 5. godine života. • jedan „otrov“ u maloj dozi, preoralnim putem i na sreću se najčešće ne radi o teškim otrovanjima

5. Kod djece iznad deset godina, odnosno kod adolescenata susrećemo se s namjerni otrovanjima koja se viđaju kao „poziv u pomoć“, a u manjem broju kao prava namjera suicida. • Više supstanci, polimedikamentna intoksikacija, ponekad u kombinaciji s alkoholom, češća su teška otrovanja (lijekovi iz skupine trankvilizatora).

6. U toj skupini zastupljenija su djeca ženskog spola od deset godina pa na dalje. Namjerna otrovanja djece prema spolu

7. Čimbenici u incidenciji akutnih otrovanja u dječjoj dobi: • životno okruženje djeteta • socijalno-ekonomski čimbenici - opća i zdravstvena prosvjećenost roditelja i ukućana

8. Najčešći uzročnici otrovanja u dječjoj dobi: • lijekovi (antidepresivi, analgetici, sedativi, hipnotici) • alkoholna pića • kućne kemikalije • otrovne biljke • ugljik-monoksid(u kupaonici zbog neispravnosti bojlera, dimnih odvoda)

9. Dijagnostika Algoritam metoda i postupaka s otrovanim djetetom uključuje: • održavanje vitalnih funkcija • odgađanje apsorpcije • eliminacija apsorbiranog otrova • uporaba specifičnih protuotrova

10. Održavanje vitalnih funkcija • Otrovanja u djece mogu se vrlo brzo manifestirati poremećajem vitalnih funkcija (disanje, cirkulacija) s posljedičnim oštećenjem mozga, pa i smrtnim ishodom. • JIL za djecu optimalno je mjesto za liječenje kod otrovanja. • CPR se provodi pri zastoju disanja i srca, reanimacija cirkulacije u stanju šoka. Postupak reanimacije ne ovisi o uzroku koji je do vitalne ugroženosti doveo, pa su postupci reanimacije uobičajeni.

11. Odgađanje apsorpcije • Kod trovanja inhalacijom (najčešće ugljik-monoksid): - ukloniti dijete iz kontaminirane sredine te upotrijebiti umjetno disanje i O2, provoditi kontinuiranu inhalaciju 100%-tnim O2 do gubljenja u nalazu karboksi-hemoglobina - aplikacija kisika u hiperbaričnoj komori (optimalan uvjet, ali praktički najčešće neostvariv) - ostala terapija je simptomatska i suportivna

12. Kod otrovanja preko kože ili sluznice: - kontaminirano područje isprati vodom ili F.O. sobne temperature, isto učiniti i kod kontakta oka s otrovom • U slučaju peroralnog unosa potrebno je provesti pražnjenje želudca: - induciranim povraćanjem - lavažom želudca - upotreba lokalnih antidota

13. - Inducirano povraćanje najstarija metoda, primjenjuju lici (najmanje djelotvorna), samo ako je dijete pri svijesti. - Lavaža želudca Ako se primjeni potrebno je zaštititi dišne putove te provesti adekvatan postupak. Napraviti unutar jedan do dva sata od otrovanja.

14. Indikacije: trovanje hranom, namjerno ili slučajno uzimanje većih količina lijekova ili otrova, trovanje alkoholom. Kontraindikacije: trovanje kiselinama i lužinama, derivatima petroleja, konvulzivna stanja, varikoziteti jednjaka, dekompenzirani srčani bolesnici. Komplikacije : - aspiracijska pneumonija - laringospazam - hipoksija i hiperkapnija - mehanička ozljeda ždrijela, jednjaka, želudca - disbalans tekućine i elektrolita Kontrola vitalnih funkcija bolesnika.

15. Eliminacija apsorbiranog otrova Za ubrzanu eliminaciju apsorbiranog otrova primjenjuje se: - forsirana diureza - peritonealna dijaliza - hemodijaliza - hemoperfuzija Zbog relativnog rizika ti postupci indicirani su samo u pojedinim slučajevima, kada očekivana pomoć premašuje rizik.

16. Uporaba specifičnih protuotrova • Antidoti su sva sredstva koja na bilo koji način neutraliziraju ili inaktiviraju otrove i njihove metabolite te ubrzavaju njihovu eliminaciju. Ne treba ih davati u profilaktičke svrhe. • Antidoti koji se moraju odmah primijeniti su Atropin (oragnofosforni insekticidi), metilensko modrilo (methemoglobinemija), Nalokson (opijati) i kisik (ugljik-monoksid).

17. - Kao univerzalni antidot koristi se Carbo- medicinalis (medicinski ugljen). - Medicinski ugljen najbolje je sredstvo u sprječavanju apsorpcije otrovnih tvari. Netoksičan je i ima veliku apsortivnu površinu i ne resorbira se iz GI trakta.

18. S toksičnim materijalom stvara stabilne komplekse i na taj način sprječava njihovu daljnju razgradnju. • Daje se tako što se 50 g otopi u 400 ml vode i takav pripravak u količini od 5mg/kg TT. • Učinka nema kod: otrovanja alkoholom, željezom, korozivnim sredstvima i cijanidima, nekim pesticidima. • Istovremeno davanje antidota i aktivnog ugljena je nespojivo zbog toga, jer će se antidot apsorbirati na površini aktivnog ugljena i neće moći djelovati.

19. Detoksikacijsko liječenje • Detoksikacijsko liječenje skup je metoda i postupaka za eliminaciju otrovane tvari i toksičnih metabolita iz organizma. Pravilo je da otrov treba eliminirati onim putem kojim je i ušao u organizma.

20. Danas postoje dva postupka za odstranjivanje toksičnih tvari: • Primarno odstranjivanje otrova: izazivanje povraćanja, lavaža želudca i aspiracija, primjena aktivnog ugljena, čišćenje i klizma. • Metode i postupci za sekundarno odstranjivanje otrova su: duireza, forsirana diureza, alkalizacija mokraće zakiseljavanje mokraće.

21. Primarno odstranjivanje otrova - Inducirano povraćanje (sirup Ipekakuane-Napušteno!!!) - Metoda aspiracije i lavaže - učinkovit postupak, iz želudca se odstranjuje veća količina sadržaja. - Treba provesti ako nije proteklo više od 4 sata od ingestije otrova, iznimno to može biti i do 24 sata u slučaju otrovanja tvarima koje usporavaju pražnjenje želudca kao što su: salicilati, barbiturati, antidepresivi, opijati. - Kontraindicirana : trovanje kiselinama i lužinama, derivatima petroleja, konvulzivna stanja, varikoziteti jednjaka, dekompenzirani srčani bolesnici.

22. Postupak lavaže i aspiracije: • izvodi se širokom sondom čiji promjer ovisi o uzrastu djeteta (nazogastrično stavljanje sonde) • nakon njenog stavljanja očekuje se pojavljivanje sadržaja iz želudca, što je potvrda pravilne primjene • prvi se sadržaj aspirira i spremi za toksikološu analizu • nastavi se ispiranje mlakom fiziološkom otopinom NaCl, u količini od 10 ml/kg TM, volumena 50-100ml (veća količina pod tlakom potiskuje sadržaj preko pilorusa) • sadržaj se aspirira dok se ne dobije čisti sadržaj • na kraju ispiranja, sondu treba iskoristit za primjenu aktivnog ugljena

23. - Za čišćenje crijeva koriste se sredstvaza izazivanje ubrzane eliminacije preostalih količina otrovnih tvari iz GI sustava. - Od laksativa u dječjoj dobi lijek izbora je sorbitol. Daje se djeci starijoj od 3 godine u dozi od 1.4 do 2.1 ml/kg, maksimalno do 143 ml jednom dnevno.

24. Sekundarno odstranjivanje otrova - Diureza se potiče primjenom intravenske infuzije (5% glukoza, 0,9% NaCl, jednomolarna otopina kalijeva klorida). - Kontrolirati elektrolite i ABS. - Forsirana osmotska diureza postiže se primjenom 20% otopinom Manitola (0,5 g na kg TT) i.v. svakih 4-6 sati ili kad god specifična težina urina padne ispod 1,025.

25. Forsirana diureza indicirana: kod teškog trovanja alkoholom, salicilatima, barbituratima i drugim tvarima koje se izlučuju primarno kroz bubrege. Kontraidicirana: u stanjim šoka, renalne ili kardijalne insuficijencije i edema pluća. - Alkalizacija mokraće stvara se tako da se svakoj litri infuzijske mješavine dodaju bikarbonati (jednomolarni, 8,4% NaHCO3) u količini od 74 ml. Indikacija kod otrovanja: salicilatima, fenobarbitonom. - Zakiseljavanje mokraće postiže se uporabom izotonične otopine NaCl. Indicirana je kod trovanja efedrinom i amfetaminom.

26. Uloga medicinske sestre kod akutno otrovane djece • Posebitost u radu medicinske sestre je stalno nadopunjavanje i prikupljanje novih podataka u svrhu nadopunjavanja anamnestičkih podataka. • Od roditelja ili druge pratnje - heteroanamneza, ako dijete nije vitalno ugroženo uzima se anamneza i od njega. Svakodnevno smo zapravo svjedoci nepostojanja anamneze, te nepouzdanost heteroanamneze o akutnom otrovanju djeteta. • Pri navođenju poznatih neškodljivih sredstava valja se opredijeliti za opservaciju od 24 sata zbog mogućnosti da je uzeto još nešto što nije spomenuto.

27. Specifični odgovori na pitanja koje medicinska sestra treba prikupiti su : - kada i čime je dijete otrovano; - kada je bio zadnji obrok prije trovanja (vrsta i količina hrane) ; - koji je putem unesen otrov u organizam; - koliko je uneseno otrovne tvari u organizam i što su roditelji primijetili kod djeteta; - što je poduzeto prije početka aktivnih mjera liječenja; - je li ambalaža otrovne tvari na raspolaganju i na koji način doći do iste

28. Važno je i praćenje kliničke slike – skup simptoma i znakova zajednički za neku grupu otrova • Klinički status od glave do pete • Prema odredbi liječnika medicinska sestra uzima uzorke za laboratorijska dijgnostiku. Kod primitka rutinski : KKS, urin, elektrolite, ABS, GUK, uzorke za toksikološku analizu pohraniti u hladnjak do otpusta pacijenta.

29. Toksikološka analiza: 1. urin (najbolji uzorak) : lijekovi, droge, kemikalije i njihovi metabolit 2. krv (ciljano): lijekovi, alkoholi, CO-Hb, met-Hb, metali 3. lavažom želudca i aspiracijom dobiven uzorak, prve izlučevine(povraćanje, feces), ostatak otrova, ambalaža otrova • Većina uzoraka kod medikamentnih otrovanja upućuje se na Farmakološko/toksikološki laboratorij KBC Zagreb.

30. Ovisno o etiologiji postupci i metode koje provode medicinske sestre su : - sudjelovanje u reanimaciji - priprema pribora i sudjelovanje u lavaži i aspiraciji želudca - održavanje prohodnosti dišnih putova - praćenje vitalnih funkcija - uporaba terapije kisikom - uspostava venskog puta unesene tekućine - uzimanje materijala za toksikološku analizu - bilježenje diureze, količine - osiguranje pravilnog položaja djeteta kod izvođenja dijagnostčko- terapeutskih postupaka - uporaba mjera utopljavanja - pružanje psihičke i emocionalne potpore roditeljima i djetetu

31. Moguće sestrinske dijagnoze • VR za aspiracju u/s postavljene nazogastrične sonde • Strah u/s medicinskog zahvata 2º lavaža želudca i aspiriranje što se očituje izjavom pacijenta: “Bojim se.” • Strah i zabrinutost roditelja u/s ishodom bolesti što se očituje izjavom: “Zabrinut sam za svoje dijete, ne znam kako će ovo sve završiti.”

32. Prevencija Metode prevencije dijele se na aktivnu i pasivnu prevenciju. • Aktivna prevencija je stalno zdravstveno prosvjećivanje javnosti, a posebno roditelja. Trebali bi se provoditi individualni savjeti, predavanja u većim ili manjim grupama, brošure, predavanja u okviru obrazovnih programa u školama. • Pasivna prevencija uključuje zakonski nadzor i reguliranje pristupa pojedinim toksičnim tvarima uklanjanjem iz prodaje ili ograničenje prodaje istih.

33. Zaključak Iako akutno otrovano dijete nije svakodnevni pacijent, ono nerijetko dovodi medicinske djelatnike u nedoumicu izbora hitnih mjera liječenja. Najčešće je i za većinu bolesnika bilo dovoljno provesti mjere općeg detoksikacijskog liječenja. Uz poznavanje osnovnih pravila zbrinjavanja takvih pacijenata čini se ipak važnijim provođenje mjera prevencije koju su nedostatne.

34. Posebnu pozornost u tijeku liječenja otrovanog djeteta medicinska sestra treba posvetiti njegovom emocionalnom stanju, time će olakšati boravak djeteta u bolnici. Medicinska sestra treba imati holistički pristup djetetu i njegovim roditeljima odnosno kao pojedincu s njegovim vlastitim potrebama.

35. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Hvala na pozornosti!!!