Oralni hitni kontraceptivi – što nam govore najnoviji rezultati

1. Oralni hitni kontraceptivi – što nam govore najnoviji rezultati Prof.dr.sc.Marina Šprem Goldštajn

2. Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili • način djelovanja • djelotvornost • sigurnost i podnošljivost • NOVOSTI:objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1.4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3.Hitna kontracepcija: praktične preporuke .

3. Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili • način djelovanja • djelotvornost • sigurnost i podnošljivost • NOVOSTI:objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1.4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3.Hitna kontracepcija: praktične preporuke .

4. Razlozi za propisivanje HK istiUsprkos djelotvornim metodama kontracepcije, neplanirane trudnoće i dalje česte • Skoro50%trudnoća je neplanirano • Skoro25% neplaniranih trudnoća završi pobačajem Hitna kontracepcija Mogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishoda Smanjuje rizik neplanirane trudnoće nakon snošaja Savjetovanje o načinu primjene HK, zaštiti do kraja ciklusa i redovitoj kontracepciji!!! • Steiner, M.J., Dalebout, S., Condon, S. et al. Understanding risk: A randomized controlled trial of communicating contraceptive effectiveness. Obstetrics and Gynecology 102(4): 709-717, 2003 • Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United ... Perspect Sex Reprod Health; 38:90–96, 2006.

5. Hitna kontracepcija: kome?Predstavlja drugu priliku i nije zamjena za redovitu kontracepciju • INDIKACIJE • Neodgovarajuća primjena neke od metoda kontracepcije (propuštena „pilula”) • Zatajenje primjenjene metode kontracepcije (puknuće ili ispadanje kondoma) • Nezaštićeni snošaj HK: kontracepcija koja se koristi nakon snošaja, a prije implantacije • PUNO žena izloženo riziku neplanirane trudnoće: 33% (33/100) • MALO žena pod rizikom koristi HK: 11% (4/33) • SAMO38.5% žena koje su došle na pobačaj bilo svjesno prethodnog rizičnog snošaja • Lakha and Glasier. Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal care of abortion in Scotland. Lancet, 2006; 368 : 1782 - 7 • Moreau and al., Contraception 2005 • Goulard and al., Contraception 2006

6. Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili • način djelovanja • djelotvornost • sigurnost i podnošljivost • NOVOSTI:objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1.4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3.Hitna kontracepcija: praktične preporuke .

7. 1960: Estrogen – visoke doze 2009 Selektivni modulator progesteronskih receptora (SPRM) ulipristal acetat (unutar 120h od snošaja) Kasne 1970s: Bakreni IUD Rane 1970te Yuzpe / KOHK u RH nisu odobreni za HK 1999 Levonorgestrelsintetski gestagen (unutar 72h od snošaja) Hitna kontracepcija: metode napušteno rijetko se koristi u HK High-dose estrogens: Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994 Yuzpe-Method: Yuzpe AA, et al. 1974.; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977. Postcoital IUD: Lippes 1973 Progestins +/- estrogens: Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992.; . Levonorgestrel-only: Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998.; Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet1998 Piaggio G, et al. 1999, Von Hertzen et al. 2002 Antiprogestins: Von Hertzen et al. 2002

8. Hitna kontracepcija: način djelovanjaOHK djeluju mehanizmom inhibicije ovulacije. Nisu abortivi. DA • Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG i UPA: sprječavanje ovlulacije • (hipofiza, jajnik) • (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013) NE • Djelovanje na jajovod: 1.5 mg LNG ne utiče na distribuciju P ni E receptora • (Christow, Hum Reprod 2007) NE • Djelovanje na motilitet spermija:klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes,Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002), FIGO 2008 • Djelovanje YUZPE, LNG i UPA na endometrij ne doprinosi djelotvornosti u HK • (YUZPE – Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013) • (LNG – FIGO 2008, WHO 2010, Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012, BAW 2013) • (UPA – Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012, FIGO 2011, BAW 2013) NE

9. Hitna kontracepcija: rizik trudnoćeOHK ne djeluju nakon ovulacije. Propisuju se neovisno o fazi ciklusa jer nema „sigurnih” dana. Čak 70% žena ima plodne dane izvan “fertilnog prozora” Razdoblje rizika trudnoće* Ovulacija vjerojatna Neredovit ciklus* Spermij preživljava Ovulacija vjerojatna 5 dana 10 15 20 25 30 1 5 21 6 28 redovit ciklus neredovit ciklus * Rizik da je žena u fertilnom prozoru veći od 10% Wilcox, et al. BMJ 2000;321(7271):1259-62

10. Hitna kontracepcijaNOVA temeljna logika

11. Što treba znati o procjeni djelotvornosti HK?Djelotvornost različitih metoda HK značajno se razlikuje. • Nema placebo kontroliranih studija – nemamo pouzdane informacije o apsolutnoj djelotvornosti HK • Kontrola u “single “studijama: procijenjena vjerojatnost trudnoće u ovisnosti o danu ciklusa - djelotvornost je teoretska procjena • Starije studije djelotvornost metode uspoređivale s precijenjenim rizikom trudnoće bez terapije - precjenjivale djelotvornost metoda Trussel et al. Contraceptive Technology 2011.

12. Što treba znati o procjeni djelotvornosti HK?Djelotvornost različitih metoda HK značajno se razlikuje. • Usporedne studije pokazuju razliku u djelotvornosti pojedinih metoda HK • Temelj opaženih razlika u djelotvornosti OHK: 1. djelotvornost u kritičnom periovulacijskom razdoblju, 2. djelotvornost prema vremenu proteklom od nezaštićenog odnosa • Najdjelotvornija metoda bakreni IUD. • Ulipristal acetat djelotvorniji od levonorgestrela unutar 24h, 72h, i 120h. Levonorgestrel djelotvorniji od YUZPE metode. WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. Trussel et al. Contraceptive Technology 2011.

13. Sigurnost i podnošljivost OHK • Usporediv profil nuspojava UPA i LNG • Izostanak ozbiljnih nuspojava (glavobolja, bol u trbuhu, mučnina, nepravilno krvarenje). Nuspojave kod LNG u kategoriji vrlo često i rjeđe, UPA u kategoriji često i rjeđe. • Ne smiju se propisati trudnicama:ograničeniepidemiološki podaci primjene LNG pokazuju da nema neželjenih učinaka na plod; sustavnim praćenjem sigurnosti primjene UPA na 1.400.000 žena nije uočen rizik za plod • Dojenje: izlučuju se u mlijeko. LNG izdajanje 8 sati. UPA izdajanje 7 dana. WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. HALMED, zadnji odobreni sažeci opisa svojstava lijeka ELLAONE, ESCAPELLE, VIKELA.

14. Sigurnost i podnošljivost OHK • VTE upozorenje: LNG – preporuča se pažnja u žena s rizičnim faktorima. UPA bez upzorenja. • Izvanmaternična trudnoća : LNG – ne preporuča se ženama s rizičnim faktorima. UPA bez ograničenja. • Astma: UPA se ne preporuča ženama kod kojih simptomi nisu dovoljno kontrolirani kortikoidima. LNG bez ograničenja. • Teške bolesti jetre: ne preporučaju se LNG ni UPA. WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. HALMED, zadnji odobreni sažeci opisa svojstava lijeka ELLAONE, ESCAPELLE, VIKELA.

15. NOVO: sigurnost primjene ulipristal acetata CONTRACEPTION 2014: potvrđena sigurnost primjene ulipristal acetata na 1.4 mio korisnica • Tijekom kliničkog ispitivanja na cca 7.000 žena pokazana je dobra podnošljivost UPA usporedljiva s LNG. Nije bilo naznaka mogućeg štetnog djelovanja na plod ali su podaci bili ograničeni. • Sustavnim praćenjem sigurnosti primjene lijeka na 1.4 mio korisnica potvrđeni su rezultati kliničkih ispitivanja - lijek se dobro podnosi: najčešće nuspojave mučnina, glavobolja i bol u trbuhu (<10%) - nisu uočeni rizici za tijek i ishode trudnoća izloženih lijeku (N=376) - učestalost spontanih pobačaja manja nego u općoj populaciji - učestalost izvanmaternične trudnoće jednaka kao u općoj populaciji

16. NOVO:u tijeku referntna procedura EMA-eUtjecaj tjelesne težine na djelotvornost HK (LNG i UPA) POTICAJ ZA ISTRAŽIVANJE UTJECAJA TT • „Novije” usporedne studije pokazale slabiju djelotvornost LNG (Crenin 2006 -69%, Glasier 2010 - 52%) u usporedbi sa rezultatima „ranijih” WHO studija (1998, 2002) u kojima je djelotvornost LNG bila 85%. MOGUĆI RAZLOZI: • „Novije” studije uključivale su rigorozni follow up i obavezno testiranje na trudnoću • „Ranije” WHO studije provedene su na populaciji žena manje težine u usporedbi s težinom suvremene populacije žena zapadnog svijeta. LANCET 2010. OBS & GYN 2006 LANCET 1998.. LANCET 2002..

17. NOVO:u tijeku referntna procedura EMA-eUtjecaj tjelesne težine na djelotvornost HK (LNG i UPA) • Glasier, Contraception 2011: BMI utiče na djelotvornost OHK, značajnije na LNG nego na UPA (BMI 25 -30 kg/m² - LNG slabije djelotvoran, BMI > 30 kg/m² - LNG nedjelotvoran) OSIM BMI, djelotvornost OHK najizraženije korelirala s nezaštićenim spolnim odnosima nakon uzimanja terapije • Daljnja retrospektivna analiza podataka, pokazala slabiju djelotvornost LNG u žena iznad 70kg, te nedjelotvornost u žena iznad 75kg (na 155 korisnica u grupi žena s TT 75 – 80kg čak 10 trudnoća)

18. NOVO:u tijeku referntna procedura EMA-eUtjecaj tjelesne težine na djelotvornost HK (LNG i UPA) • U dokumentaciju u lijeku jednog EU proivođača LNG uneseno • je upozorenje o uticaju tjelesne težine na djelotvornost. • Dodatno su u dokumentaciju unesene izmjene koje se odnose na • mehanizam djelovanja. • Europska agencija za lijekove pokrenula je referentni postupak procjene učinka tjelesne težine za SVE proizvođače levonorgestrela u EU kako bi se utvrdile činjenice i uskladile dokumentacije za sva tvornička imena u EU dostupnih LNG preparata. • Ujedno je pokrenuta procjena učinka tjelesne težine na djelotvornost ulipristal acetata, koji je za razliku od preparata LNG centralno odobren, dostupan pod samo jednim tržišnim imenom i jednoznačno regulacijski dokumentiran u svim zemljama EU.

19. Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili • način djelovanja • djelotvornost • sigurnost i podnošljivost • NOVOSTI:objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1.4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3.Hitna kontracepcija: praktične preporuke .

20. BAW DGGEF & ECEC smjernice za HKPraktične preporuke temeljene na dokazima BAW: 400.000 recepata godišnje ECEC preporuke http://www.bvf.de/pdf/fachinfo/130205_final_EC_update_18_5.2.2013[1].pdf http://www.ec-ec.org/custom-content/uploads/2014/03/ECEC_-EC-A-guideline-for-service-provission-in-Europe_Feb2014.pdf

21. Ključne preporuke: • HK (LNG, UPA, IUD) se propisujeneovisno o faziciklusa. • HK trebaprimijenitištoprijenakonnezaštićenogsnošaja. • HK se propisujenakonšto se isključitrudnoća: najčešćesudovoljnianamnestičkipodaci o ZM (vrijemejavljanja, obilnostkrvarenja, trajanje). • HK se ne propisujetrudnicama. HK nemajuabortivniučinak. • Višekratno propisivanje HK unutaristogciklusa se ne preporuča.

22. Ključne preporuke: • Bakreni IUD¸najdjelotvorniji: za žene koje su rodile, koje žele trajnu kontracepciju, i koje nemaju prigovor savjesti vezano uz mehanizam djelovanja (sprječavanje implantacije). • Ulipristal acetat je djelotvorniji od levonorgestrela unutar 24h, 72h i 120h od snošaja. • Levonorgestrel je djelotvorniji od YUZPE metode. • Ulipristal acetat je dokazano djelotvoran i odobren za upotrebu i nakon 72h do 120h, za razliku od levonorgestrela koji nema odobrenje za primjenu nakon 72h premda postoje studije koje ukazuju na djelotvornost unutar 96h nakon snošaja.

23. Ključne preporuke: • Korisnice OHK (UPA ili LNG) do kraja ciklusa trebaju koristiti djelotvornu kontracepcijsku metodu barijere jer OHK za razliku od IUD ne pružaju kontracepcijsku zaštitu kod budućih snošaja. ! • Korisnice redovite hormonske kontracepcije mogu nastaviti uzimati tablete nakon primjene HK, ali se do kraja ciklusa trebaju dodatno štititi metodom barijere. • Korisnice HK treba savjetovati o prednostima redovite kontracepcije i rizicima spolno prenosivih bolesti.

24. Zaključak: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili • način djelovanja / OHK DJELUJU SPRJEČAVANJEM OVULACIJE • djelotvornost / IUD najdjelotvorniji. UPA djelotvorniji od LNG. LNG djelotvotniji od YUZPE. • sigurnost i podnošljivost / sličan profil nuspojava, izostanak ozbiljnih nuspojava, nisu uočeni rizici za plod. • AKTUALNO - tjelesna težina i djelotvornost HK: djelotvonrnost OHK pada s TT, pad djelotvornosti izraženiji kod LNG 3.Hitna kontracepcija: praktične preporuke • Primijeniti u što kraćem roku od nezaštićenog snošaja. • Isključiti trudnoću - anamnestički. • Preporučiti zaštitu metodom barijere do kraja ciklusa. • Istaknuti prednosti redovite kontracepcije.