Fracturas articulares Principios de tratamiento

1. Fracturas articularesPrincipios de tratamiento Cleber A J Paccola, Ribeirão Preto, Brazil

2. Metas y objetivos - Fisiopatología de la curación del cartílago articular tras la fractura - Indicaciones de tratamiento - Principios de tratamiento

3. Anatomía del cartílago articular - Cartílago articular: - fuerte - elástico, avascular - Composición: - condrocitos - proteoglicanos - colágeno tipo II - agua - Papel: - distribución uniforme de las cargas - superficie sin fricción para la articulación - amortiguador de los impactos

4. Nutrición del cartílago articular - Se nutre del líquido sinovial - La circulación del líquido sinovial requiere movimiento y carga - Por lo tanto cualquier tratamiento que trate de restaurar la función normal de la articulación debería incluir la movilización articular precoz, aunque en muchos casos con disminución de la carga

5. Respuesta del cartílago articular a la carga - Muy sensible a la lesión • Poco potencial de curación - En lesiones no tratadas, el cartílago articular cura con una mezcla de tejido fibroso y fibrocartílago

6. Historia del tratamiento de las fracturas articulares La inmovilización de la articulación lesionada fue práctica común en el siglo 19 y principios del 20. Lambotte recomendaba: • Reducción anatómica de la superficie articular con alambres de Kirschner • Alineación de los fragmentos diafiso-epifisarios • Sólida fijación del macizo articular a la diáfisis • Aportar injerto óseo

7. Historia del tratamiento de las fracturas articulares Sir John Charnley reconoció la importancia de la movilización activa precoz: “Perfect anatomical restoration and perfect freedom of joint movement can be obtained simultaneously only by internal fixation” “Una perfecta restauración anatómica y una completa movilidad articular pueden sólo obtenerse con la fijación interna” (Sir John Charnley, 1961)

8. Evidencia clínica y experimental - I La inmovilización produce rigidez articular – la inmovilización de las fracturas articulares tratadas por R.A.F.I provoca mucha mayor rigidez.

9. Evidencia clínica y experimental - II - Fragmentos osteocondrales hundidos, que no se reducen por manipulación cerrada y tracción están impactados y no pueden reducirse por métodos cerrados – los hundimientos importantes no se rellenan con fibrocartílago, la inestabilidad resultante es permanente. - Los defectos metafisarios deben rellenarse con injertos óseos para prevenir el re-desplazamiento articular. - Los desplazamientos metafisario y diafisario deben reducirse para prevenir la sobrecarga a la articulación.

10. Evidencia clínica y experimental - III • La movilización inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular y asegurar la curación y recuperación del cartílago, lo que requiere una fijación interna estable. (Salter et al. 1980) • La reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares es necesaria para restaurar la congruencia de la articulación • La reducción anatómica más compresión interfragmentaria + movilización, conduce a la curación del cartílago hialino (Mitchell & Shepherd 1980)

11. En resumen - La inmovilización de 1–3 meses = rigidez articular - RAFI (reducción abierta y fijación interna) + inmovilización = rigidez articular - Tracción + movilización precoz = buena movilidad - RAFI + movilización postoperatorio = el mejor resultado

12. Nota - RAFI + inmovilización da peores resultados que el tratamiento no quirúrgico - Si no puede reducir y fijar una fractura articular para permitir una movilización precoz, no debe realizar el tratamiento quirúrgico - En algunas manos estas fracturas no son operatorias

13. Resultados de las fracturas articulares Los resultados del tratamiento de las fracturas articulares depende de muchos factores: • Energía del traumatismo • Desalineación residual • Inestabilidad ligamentosa • Preservación de los meniscos en la rodilla • Escalones en el cartílago articular

14. Tratamiento quirúrgico- toma de decisiones - Tipo de traumatismo - Magnitud de la incongruencia - Edad - Profesión y actividades recreativas - Articulación afectada - Objetivos del tratamiento - Expectativas del paciente

15. Principios del tratamiento - Conocimiento de la lesión - Planificación preoperatoria - Momento de la intervención - Acceso quirúrgico - Reducción articular - Sostén de la metáfisis - Cuidados postoperatorios

16. Principios del tratamiento - Conocimiento de la lesión: - Evaluación de los tejidos blandos - Imágenes adecuadas: radiografías, TC, RM - Planificación preoperatoria - Momento de la intervención - Acceso quirúrgico - Reducción articular - Sostén de la metáfisis - Cuidados postoperatorios

17. Principios del tratamiento – evaluación de la fractura con la TC

18. Principios del tratamiento Momento de la intervención Primaria: - Poco edema, buen estado de la piel, traumatismo reciente Primaria diferida: - Tracción o fijador externo - RAFI 1–2 semanas después In 2 sesiones: - Reconstrucción de la superficie articular + fijador externo en puente - Ponteo metafisario con fijación interna o externa

20. Abierta tipo IIIA 7 días

21. Abierta Tipo IIIA 5 días 6 meses

22. Principios del tratamiento Acceso quirúrgico: - Estado de los tejidos blandos - El menos traumático posible - Reducción indirecta - Artroscopia, amplificador, percutáneo

23. Amplificador Reducción indirecta Fijación percutánea 1 año

24. Principios del tratamiento Reducción articular: • Compresión interfragmentaria • Agujas de Kirschner paso por paso • Injerto óseo en los defectos • Pequeñas separaciones perdonan • Los escalones son peligrosos

25. Principios del tratamiento Sostén de la metáfisis: - Normalmente con placa de sostén o en puente

26. Principios del tratamiento Cuidados postoperatorios: - Movilización activa no dolorosa - Ejercicios isométricos desde el primer día - Fisioterapia - Carga limitada (15–20 K)

27. Tipos de fijación - Osteosíntesis a mínima: - Agujas K, tornillos canulados - Placa de sostén - Fijador externo híbrido - Fijador externo en puente

29. Hombre de 32 años 41-B3

31. Postoperatorio inmediato Seguimiento a 1 año

32. Paccola CAJ, Rev Bras Ortop, 33:557–9, 1998

33. 1 año

34. Mujer de 33 años, politrauma, fracturas múltiples 33-C2

36. Reconstrucción de la superficie articular

37. Placa puente que solidariza los cóndilos a la diáfisis

39. 7 meses

40. Hombre de 31 años 41-C3

41. 8 días postoperatorio

42. Postoperatorio A los 4 años

43. Objetivos - Describir la relevancia de la anatomía y fisiopatología del cartílago articular - Definir los objetivos y el tratamiento racional de las fracturas articulares - Discutir los métodos de tratamiento más usuales