Tratamiento de las fracturas abiertas Robert Vander Griend (USA)

1. Tratamiento de las fracturas abiertasRobert Vander Griend (USA)

2. Una fractura abierta es una lesión de los tejidos blandos que también afecta al hueso

3. Tratamiento de las Fracturas abiertas Valoración de una lesión abierta: • Tratamiento inmediato de la fractura abierta • Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical • Elección de la estabilización esquelética • Elección del cierre de los tejidos blandos

4. Fracturas abiertas Tratamiento = amputación Mortalidad = 75% Función en “los supervivientes” mala

5. Objetivos del tratamiento de las fracturas abiertas • Preservación de los tejidos blandos viables • “Prevenir” la infección • Conseguir la consolidación de la fractura • Recuperar la función

6. Factores que afectan al resultado: • Tipo de lesión • Alta o baja energía • Localización y extensión de la lesión • De los tejidos blandos • Del hueso • Grado de contaminación • Estado de salud del paciente • Tratamiento inicial

7. Tratamiento de las Fracturas abiertas • En el escenario del accidente y transporte • En la Urgencia • En el quirófano (operación de urgencia) • Tratamiento de la herida • Tratamiento del hueso • Reconstrucción secundaria y terciaria • Rehabilitación

8. En la Urgencia • Evaluación completa del paciente • Protocolo lesional (ATLS) • Evaluación del miembro • Evaluación tan completa como sea posible • “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de inmovilización • Antibióticos • “Profilaxis tetánica” • Planificación preoperatoria

9. Antibióticos • Extensión de la lesión y grado de contaminación • Entorno de la lesión • Protocolos clínicos • Cefalosporinas • Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) • Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

10. Clasificación: fracturas abiertas • Gustilo y Anderson 1976, 1984 • Clasificación de las fracturas abiertas • Tscherne y Oestern 1982 • Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas • AO • OTA

11. Gustilo y Anderson • Tipo I • Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm • Tipo II • Mayor energía, laceración > 1cm contaminación mínima, • Tipo IIIA • Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos • Tipo IIIB • Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al descubierto, contaminación masiva • Tipo IIIC • Lesión vascular que requiere reparación

12. Lesión de bajo grado Lesión de alto grado Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Puede subestimarse la “zona de lesión” Variabilidad interobservador Acuerdo en simple o compleja Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994

13. Estadios del tratamiento quirúrgico – el plan • Amplia descontaminación • Desbridamiento e irrigación • Estabilización de la fractura • Inspección final y cultivo de la herida ?? • Cubrimiento cutáneo inicial Re-preparación con nuevos paños entre 1, 2, 3

14. Tratamiento quirúrgico: “extensión de la herida" • Zona de lesión • Pueden ser necesarias incisiones atípicas • Considerar • Las opciones del tratamiento de la fractura • Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos • RECORDAR — I y D es la primera prioridad

15. Desbridamiento sistemático de la herida • Extirpar los detritus • Extirpar los tejidos blandos no viables • Capa por capa • Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa • Cirujano con experiencia! • Inexperiencia  desbridamiento insuficiente

16. Desbridamiento de los tejidos blandos • Piel • Tejidos subcutáneos • fascia • grasa • Músculos • contractilidad • capacidad de sangrado • color • consistencia Viabilidad muscular = 4 C

17. Desbridamiento óseo • Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados • Preservar las inserciones de los tejidos blandos • Conservar los fragmentos óseos esenciales ? • Superficie articular • Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2º desbridamiento

18. Tratamiento quirúrgico: irrigación • Irrigación por gravedad • Mínimo 6 litros

19. Estabilización inicial de la fractura • ¿Temporal o definitiva ? • Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos? • Localización anatómica de la lesión • Grado de contaminación • Estado de la herida y de los tejidos blandos • Otras lesiones asociadas y su tratamiento • Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico • Disponibilidad de los implantes

20. Fijación Externa • Tratamiento de los tejidos blandos • Grave contaminación • Pérdida ósea extensa • Lesión vascular • Inestabilidad • Luxación o fractura luxación • Fractura compleja peri-articular • Politraumatizado Imagen de C. Turen MD

21. Objetivo de la Fijación Externa • ¿Tratamiento definitivo de la fractura ? • ¿temporal ? • Hasta la estabilización de los tejidos blandos • Después cambiar a otro método de fijación • ¿ Consolidación rápida ? • Cambiar a otro método de fijación Fijación Externa en puente

22. Enclavado intramedular • Literatura • Apoya su utilización en fracturas abiertas • IM “mejor” que la Fij. Ext. para el tratamiento definitivo • Momento • Fresado o no fresado

23. Fijación con placa • Fx. intra-articulares y metafisarias • Extremidad superior (antebrazo-húmero) • Fémur in SDRA • Técnicas • Estándar • MIPO • LISS • LCP con tornillos bloqueados • Peri-articular

24. Tratamiento inicial de la herida Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, huesoEvitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión • Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos • Relleno con bolas con antibióticos • Cura con el sistema VAC • Curas “biológicas”

25. Relleno con bolas con antibióticos • Bolas de PMMA con antibióticos • Cura oclusiva • Útil en heridas grandes • Controla los espacios muertos • Alta concentración antibiótica local • Sella la herida contra la contaminación exterior

26. Cura con el sistema VAC • Sistema cerrado • Desbridamiento contínuo • < el tamaño de la herida • < edema tisular • Excelente para el cubrimiento por etapas Imagen de C. Turen MD

27. Curas biológicas • Películas semipermeables • Epigard • Alloinjerto y Xenoinjertos

28. Tratamiento en un segundo tiempo • Antibióticos 24-48 horas • Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas • Repetir los antibióticos 24-48 horas cuando se realice otra operación?

29. Cubrimiento de los tejidos blandos • Estado de la herida • Localización • Tamaño del defecto • Tejidos disponibles • Otras reconstrucciones • hueso • articulaciones • tejidos blandos • Factores del paciente • edad y general estado general • fumador • enfermedad vascular asociada • Competencia del equipo quirúrgico

30. Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos • Cierre primario o secundario • Injerto de piel • Colgajos fascio-cutáneos • muscular pediculado • Transplantes a distancia Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días

31. Cubrimiento precoz con un colgajo Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Recon Surg • < 72 horas • Fracaso del colgajo 1/134 • Infección 2/134 (1.5%) • 72 horas a 90 días • Fracaso del colgajo 20/167 • Infección 29/167 (17%)

32. Reconstrucción por etapas • Fijación definitiva • Procedimientos óseos secundarios • Injerto óseo • Cambio de la fijación/enclavado • Reconstrucción de defectos óseos • Reconstrucción y salvación articular • Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos • tendón • nervio

33. Rehabilitación • De la extremidad • De la lesión • Del paciente • De la familia

34. Resumen: fracturas abiertas • Evaluación del paciente y la lesión • Desbridamiento inicial! • Tratamiento de los tejidos blandos! • Estabilización de la fractura • Cierre o cubrimiento cutáneo precoz • Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos • Rehabilitación