VI. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongresi, 17 Kasım 2011 Prof. Dr. S. Sinan ÖZALP

1. Gebeliğin Önlenmesinde Oral Progesteronların Yeri VI. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongresi, 17 Kasım 2011 Prof. Dr. S. Sinan ÖZALP Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Eskişehir

2. Progestinlerin biyolojik etkileri • Verilme yoluna bağlı olarak progestinler, metabolizmaları ve PR veya steroid reseptörlerine bağlanma afinitelerine bağlı olarak değişik biyolojik aktivite gösterir • Serum proteinleri (SHBG) veya kortikosteroid globulin bağlanmalarında farklılıklar vardır • Schindler AE, Campagnoli C. Druckmann R, et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2008;61:171

3. Progestinlerin etki mekanizması • Progestinlerin etkinliği • Östrojenize insan endometriumunda sekretuvar transformasyon (transformasyon dozu) • Ovulasyon inhibisyon dozu

4. Progestinlerin kontraseptif etki mekanizması • Pituiter over aks blokajı ile ovulasyon inhibisyonu • Yüksek dozlarda mid siklus LH pikini etkileme • Düşük dozlarda periferal etki

5. Progestronla ilgili Progesteron türevleri 17-OH progesteron türevleri, MPA, Megestrol asetat, Klormadinon asetat 19-norprogesteron türevleri, Nestorone, Nomegestrol, Trimegestone, Promegestone Spirolakton türevi, Drospironon Testosteronla ilgili • Estranlar • 1. kuşak , Norethindrone, Norethynodrel, Norethindrone Asetat, Ethynodiol Diasetat, Norethindrone enanthate, Lynestrenol • Gonanlar • 2. Kuşak, Norgestrel, Levonorgestrel • 3. kuşak, Gestodene, Norgestimate, Desogestrel • 4. kuşak, Dienogest

6. Veriliş yolunun önemi • Oral olarak verilimde hepatik ilk geçiş etkisi söz konusu, karaciğer enzimleri ile artmış metabolizma etkinliği azaltabiliyor, buna bağlı kontraseptif etki için yüksek dozlar gerekiyor • İM, subkütan, İUS şeklinde verilişlerde hepatik ilk geçiş etkisi yok • İUS ile yüksek lokal etki söz konusudur

7. Veriliş yoluna göre dağılım Oral İM enjeksiyon Subkütan enjeksiyon Depo-subQ provera 104 İUS İmplant Vajinal halka Transdermal

8. Veriliş yoluna göre dağılım - Oral • 1.5 mg levonorgestrel • Escapel, Escapelle, Emkit Plus, Postinor 1, Postinor2 Unidosis, Pozato Uni • 0.75 mg levonorgestrel • An Ting, Diad, E Pills, EC, ECee2, ECP, Emkit, Estinor, Evitarem,Glanique, Hui Ting,Imediat-N, Lenor 72, Madonna, Minipil 2, NorLevo, Pilem, Pill 72, Plan B, Poslov, Post-Day,Postinor, Postinor-2, Postinor Duo, Pozato,PPMS, Pregnon, Pronta,Tace, Vermagest, Vika,Yu-Ting • 0.0375 mg levonorgestrel • Neogest, Norgeal • 0.03 mg levonorgestrel • Microlut, Microlut 35, Microval, Mikro-30, Norgeston, Nortrel

9. Veriliş yoluna göre dağılım - Oral • 0.35 mg norethindrone • Micronor ABD • 0.075 mg norgestrel • Minicon, Ovrette – ABD • 0.075 mg desogestrel • Cerazette • 0.5 mg ethynodiol diacetate • Femulen

10. Danışmanlıkta yan etkilerin vurgulanması Uygulama öncesi kanama düzenindeki değişimler ve diğer yan etkiler hakkında DANIŞMANLIK önemli Diğer yan etkiler belirtilmeli Bazı kadınlarda saptanmayacağı vurgulanmalı Bazı kadınlar için adet görme önemli olabilir • Temizlenme, toksinlerden arınma, doğal olması, daha kadınsı hissetme, gebe olunmadığının göstergesi, aile ve arkadaş etkisi

11. Kontrasepsiyon DSÖ kullanılabilirlik kriterleri 1. Kategori: Güvenle kullanılabilir, yöntem kullanımda sınırlama yok 2. Kategori:Kullanılabilir, yöntem kullanımının olumlu yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış risklerinden daha fazladır 3. Kategori:Kullanılmamalı / ilk seçenek olmamalı, teorik ve kanıtlanmış riskler genel olarak olumlu yönlerinden daha fazladır (daha uygun yöntemler yoksa veya kabul edilebilir değilse önerilebilir) 4. Kategori:Kullanılmamalı, yönteme bağlı kabul edilemez sağlık riski

12. Kontrasepsiyon DSÖ kullanılabilirlik kriterleri POP DMPA NOR LNG-IUD NET-EN Akut DVT/PE 3 3 3 3 AFAS 3 3 3 3 Ciddi trombositopeni B3 GTH (hCG – veya düşüyor) 3 GTH (hCG yüksek veya malign) 4 Dekompense siroz 3 3 3 3 Hepatik adenom 3 3 3 3 Malign hepatom 3 3 3 3 Antiviral NRTIs B2/3 Antiviral NNRTIs B2/3 Ritonavir inh. 3 B2/3 Antikonvülsanlar 3 Medical Eligibility Criteria For Contraceptive Use, 2008 update

13. Etkinlik – Gebelik olasılığı NET-EN 1’nin altında DMPA 0.5, 1’nin altında Norplant 0.1, 0.5 altında Mirena 0.1, 0.2, 0.5 altında Implantlarda 0.5’in altında Mini hap 0.3-5 ve %10, yaş etkili Sadece mini haplarda gebelik olasılığını artırmamak için hap kullanımı zamanına uyulmalıdır

14. Yan etkilerde genel yaklaşım Tekrar bilgilendirme YAN ETKİLERİN HASTALIK BELİRTİSİ OLMADIĞININ VURGULANMASI Bazı kadınlarda saptanmayacağı Genellikle 1 yıl içinde daha az görüleceği veya ortadan kalkacağı Eğer yan etki kullananı rahatsız ediyorsa başvurması belirtilir Sorun yönteme bağlı olmayabilir

15. Yan etkilerde genel yaklaşım Yan etki problemi kadının yöntemden memnun olmasını etkileyeceği için ciddiye alınmalıdır Sorun dinlenmeli Öneride bulunulmalı Gerekirse tedavi edilmeli Eğer kullanıcı isterse veya yan etkiler sorun olmaya devam ederse yeni yöntem seçmesinde yardımcı olunmalı

16. Sadece progestin içeren yöntemlerde yöntemi bırakma Yöntemi bırakmada temel neden kanama anormallikleri

17. Sadece progestin içeren kontraseptiflerde anormal kanama şekli Adet düzeni Amenore Mini hap Çoğunlukla düzensiz Bazen NET-EN Düzensiz Sıklıkla DMPA Çok düzensiz Çok sık Norplant Düzensiz Sıklıkla Levonorgestrel RİA Düzensiz Sıklıkla Lekelenme ilk sikluslarda, mini haplarda %15-20, enjekte edilenler ve implantlarda %50-80 İrregüler kanama ve lekelenme DMPA’da %8 ve LNG-IUS’de %10 Amenore implantlarda %7, enjekte edilenlerde %50 1 yılın sonunda amenore yaklaşık DMPA-SC’de %70 ve LNG-IUS’de %57

18. POP Hap hergün alınmalıdır Emzirenlerde süt üretimi etkilenmez Emzirmeye bağlı amenore süresi uzayabilir Emzirmenin de katkısı ile etkin kontrasepsiyon sağlanmış olur Anormal kanama sık görülmesine rağmen zararlı etkisi yoktur Gebelik düşünülmüyor ise herhangi bir dönemde, normal siklik kanaması olanlarda adetin birinci günü başlanabilir

19. POP -Başlıca tercih nedeni Emziren kadınlarda Östrojen kullanımı kontraendike olan kadınlarda Etki mekanizması Servikal müküzün kalınlaşması Ovulasyon inhibisyonu

20. POP - Etkinlik Etkinlikte en önemli faktör kullanıcı bağlantılıdır Emzirenlerde 1 yıllık dönemde gebelik %1, %1’in altında Emzirmeyenlerde 1 yıllık dönemde gebelik düzenli kullanım ile %1, %1’in altında Genel kullanımda gebelik %3-10 POP bırakıldıktan sonra gebe kalmada geçikme yok Fertiliteyi etkilemez CYBH’da koruma sağlamıyor

21. POP’lerin avantajları Emzirmede kullanılabilir ve etkin İstenildiği zaman bırakılabilir Cinsel ilişkiye etkilemez Kullanım kadının kontrolü altındadır

22. POP - Yan etkiler Kanama düzeni değişimleri Sık, düzensiz, seyrek, uzamış kanama Kanamanın olmaması Baş ağrısı Memelerde hassasiyet Karın ağrısı Bulantı Over kisti gelişimi Baş dönmesi Ruhsal durum değişimleri Kilo değişimleri

23. POP kimin için uygun İstisnalar dışında her kadın için uygun Emzirenler Çocuğu olmayanlar Evli olmayanlar Gebelik sonlandırılması, spontan düşük, ektopik gebelik sonrası Sigara içenler Variköz damarları olanlar

24. Başlamadan önce değerlendirme Pelvik muayene gerekli değil Rutin tahlil gerekli değil Meme muayenesi gerekli değil Smear testi gerekli değil Adet gecikmeleri olanlarda gebelik şüphesi varsa değerlendirilmeli

25. Etkinliği azaltan ilaçlar Barbituratlar, carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, primidone, topiramate, rifampicin Bu ilaçlar kullanılırken ek kontraseptif yöntem eklenmelidir

26. POP’a başlama – Emzirme varsa Tam emzirme varsa POP’a doğumdan 6 hafta sonra başlanabilir Eğer adetler başlamamışsa doğumdan 6 hafta sonra herhangi bir günde başlanabilir, ek bir yönteme gerek yoktur Eğer adet düzeni başlamışsa adetin 1. günü başlanır

27. POP’a başlama - Emzirme yoksa Doğumdan sonra 4 haftadan az zaman geçmişse hemen başlanabilir, ek bir yönteme gerek yoktur Doğumdan sonra 4 haftadan uzun zaman geçmişse, adet başlamamışsa, gebelik şüphesi yoksa hemen başlanabilir Adetler başlamışsa, adetin 1. günü başlanır Hormonal yöntemden POP’a geçiş Eğer düzenli hormonal yöntem kullanıyor ise, gebelik şüphesi yoksa, POP’a hemen başlanabilir, ek bir yönteme gerek yoktur

28. POP, yan etkilerde öneriler – Danışmanlık önemli En sık görülen yan etkilerin belirtilmesi Emziren kadınlarda birkaç ay adet olmayabilir, POP adet görmeme süresini uzatabilir Emzirmeyen kadınlarda birkaç ay sık ve düzensiz kanama olabilir, bu dönemi düzenli adet görme izleyebilir veya irregüler kanama devam edebilir

29. POP, yan etkilerde öneriler – Danışmanlık önemli Diğer yan etkilerde yaklaşım, önceden bilgilendirme Yan etkilerin hastalık belirtisi olmadığının vurgulanması Yan etkilerin genellikle birkaç ay sonra ortadan kalkabilir Anormal kanama genellikle sebat eder POP kullanımında eğer ilaç kullanımı ihmal edilirse gebelik riski vurgulanmalıdır Yatarken ilacın alınması bulantıyı önleyebilir Yan etkiler rahatsız etmeye devam ederse, kullanıcının tekrar başvurması önerilir

30. POP, öneriler POP’in hergün aynı ve hatırlanabilecek saatte alınması vurgulanmalıdır Örneğin sabah kahvaltıda / akşam yatarken İkinci kutuya ara vermeden başlanmalıdır Emzirme kesildikten sonra etkinliğin azalabileceği vurgulanmalıdır Hap unutulduğunda ek yöntem belirtilmelidir Ek yöntem olarak, abstinens, kondom, spermisit, geri çekme kullanılabilir, ancak spermisit ve geri çekmenin etkinliklerinin sınırlı olduğu belirtilmelidir

31. POP – düzenli kullanmama Eğer kullanıcı hap almayı 3 saatin üzerinde unutmuş ise ek korunma önerilmelidir Unutulan hap hatırlandığında hemen alınmalıdır, aynı gün ve aynı zamanda iki hap alınabilir İzleyen iki gün ek korunma sağlanmalıdır Hap alımı günlük olarak devam etmelidir Unutma öncesi 5 gün içinde cinsel ilişki varsa acil kontrasepsiyon düşünülebilir Şiddetli kusmada, kusma hapı aldıktan sonraki 2 saat içinde olursa veya ishal varsa hemen 2. hap alınmalıdır ve daha sonra her gün bir hap şeklinde devam edilmelidir Eğer kusma ve ishal devam edecek olursa hap unutulmuş gibi yaklaşım yapılmalıdır

32. POP kullanıma başladıktan sonra yaklaşım POP kullanan kadının danışması gerektiğinde başvurması gerektiği desteklenmelidir Eğer kullanıcı sağlığı ile ilgili ciddi bir sorun olduğunu düşündüğünde hemen başvurmalıdır 3 ay sonra kontrol önerilmelidir, bu kadın için kafasındaki sorular için danışmanlık fırsatı verecektir Yan etkiler devam ettiğinde başka bir POP’a geçilebilir 3 ay süre ile yeni POP’da da yan etkiler devam ediyorsa başka bir kontraseptif yöntem düşünülmelidir

33. POP kullanıma başladıktan sonra yaklaşım Adet görmemenin zararlı olmadığı vurgulanmalıdır Gebelikte olduğu gibi adet görmediği belirtilmelidir Adet görülmediği zaman adet kanamasının vucutta birikime uğramadığı belirtilmelidir Adet görmeme kısır olduğu anlamına gelmediği belirtilmelidir

34. POP’da irregüler kanamada yaklaşım İrregüler kanamada kısa süreli çare 800 mg ibuprofen 3x1 tok karnına 5 gün süre ile kanamanın başlaması ile alınmasıdır. Diğer NSAİİ’lerde aynı amaçla kullanılabilir Diğer bir POP’a geçilebilir Anormal kanama normal adet düzeni varken gelişir ise yönteme bağlı olmayan nedenler düşünülmelidir gerekirse tanısal küretaj uygulanmalıdır

35. POP kullanırken gebe kalanlarda POP kullanırken gebe kalanlarda fetal anomali riski artmamaktadır POP’ların kanser riskini artırdığına dair bulgu yok POP bırakıldıktan sonra gebe kalmada gecikme olmamaktadır

36. POP kullanırken adet görmeme POP kullanırken adet görmeme özellikle emzirme döneminde beklenen bir bulgudur Hastanın hala gebelik şüphesi varsa tatmin olması için gebelik testi yapılabilir

37. POP’ların cinsel davranış üzerine etkisi Yok Bazı çalışmalarda ruhsal durum ve cinsel davranışta düzelme rapor edilmiş POP kullananda over kisti varlığında yaklaşım Hafif karın ağrısı nedeni olabilir Genellikle kendiliğinden geriler Morbidite oluşturur ise cerrahi gerekebilir Ektopik gebelik olasılığı Artmaz, hatta kontraseptif yöntem kullanmayanlarla karşılaştırıldığında azalır Gebelik geliştiğinde ektopik gebelik olasılığı artar (%10-20) Gebeliklerin büyük çoğunluğu ektopik gebelik değildir

38. Emzirme döneminde POP kullanımı – Sistematik değerlendirme POP kullanımının emzirme, infant sağlığı ve gelişimi üzerine etkisi 5 randomize ve 38 gözlemsel çalışma POP’ların emzirme üzerine olumsuz etkisi yok Bu çalışmaların çoğunda 6 ay ile 6 yıl döneminde POP’ların infantın büyümesi, sağlığı ve gelişiminde olumsuz bir etkisi saptanmamış Bir çalışmada desogestrele maruz kalmış iki infantta jinekomasti tanımlanmış Kapp N, Curtis K, Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception. 2010;82(1):17

39. POP - Cochrane Database 6 çalışma, Levonorgestrel ile desogestrel karşılaştırıldığı çalışmada, desogestreldeki düşük gebelik oranı önemli değil (0.27 95% CI 0.06 - 1.19) Desogestrel’deki kanama problemleri daha yüksek ancak önemli fark yok Düşük doz mifepriston ile levonorgestrel karşılaştırıldığında gebelik oranları benzer Etinodiol diasetat ile KOK karşılaştırıldığında irregüler sikluslar POP’da çok fazla (OR 135.96; 95% CI 7.61 - 2421.02) Araştırmacıların yorumu, POP’ların birbiri ile ve KOK ile karşılaştırılmasında bulgular değerlendirme için yetersiz Grimes DA, Lopez LM, O'Brien PA, et al, Progestin-only pills for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 20;(1):CD007541.

40. POP - Danışma grubu görüşleri Etki düzeyleri preperata göre değişiyor (lokal / santral) Progesteron kullanımının meme kanser riski artırdığı gösterilmemiştir KMD üzerine farklı progestinlerin etkisi farklı olabilir, plasma e2 değerleri önemli olabilir, POP’lar kırık için risk faktörü olarak düşünülmüyor Kimler kullansın KOK’lerdeki östrojen entoleransı KOK’lerdeki hormonlara, metabolik veya kardiyovasküler kontraendikasyon Siklik hormanal değişimlere bağlı şiddetli PMS veya başağrısı Özel durumlar, emzirme, adenomyozis Madelenat P, Koskas M;[Update on the progestin-only contraception].[Article in French] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37(7):637