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FIBRILACIÓN AURICULAR

FIBRILACIÓN AURICULAR. Xabier Vázquez Albisu R1 de Medicina familiar y comunitaria OSI Bidasoa 02/04/2014. Arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. Afecta al 1-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad.

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FIBRILACIÓN AURICULAR

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  1. FIBRILACIÓN AURICULAR Xabier Vázquez Albisu R1 de Medicina familiar y comunitaria OSI Bidasoa 02/04/2014

  2. Arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. • Afecta al 1-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad. • La mayoría de las veces es asintomática y con frecuencia se detecta por sus complicaciones (ictus, insuficiencia cardiaca…).

  3. ECG • Ausencia de ondas P. • Ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo con respuesta ventricular irregular.

  4. ETIOLOGÍA • Enfermedad cardiaca o valvular: • Cardiopatía isquémica. • Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral. • Enfermedad del seno. • Sdr. de preexcitación, WPW. • Insuficiencia cardiaca. • Menos frecuentes: Miocardiopatía, enfermedad pericárdica, mixoma auricular… • Causas no cardiacas: • HTA. • Tirotoxicosis. • Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos). • Depleción electrolítica. • DM, SAOS, embolismo pulmonar… • Relacionada con la dieta y estilos de vida: • Sobrecarga emocional o física. • Consumo excesivo de cafeina. • Consumo excesivo de alcohol. • Consumo de cocaína. • Obesidad. • Tras cirugía, sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.

  5. Clasificación FA aislada: Individuos menores de 60 años de edad sin evidencia clínica ni electrocardiográfica de enfermedad estructural

  6. CLÍNICA • Asintomática. • Sintomática con estabilidad hemodinámica: • Embolias, sobre todo cerebrovasculares. • Exacerbación de una enfermedad cardiaca. • Palpitaciones (síntoma más frecuente), dolor torácico, disnea o mareo. • Síncope: Poco frecuente pero grave. • Miocardiopatía inducida por taquicardia. • Sintomáticas con inestabilidad hemodinámica: Más frecuente en frecuencias ventriculares extremas. Se asocia con cardiopatías graves.

  7. DIAGNÓSTICO • Anamnesis. • Exploración física detallada. • Electrocardiograma. • Rx tórax. • Gasometría arterial. • Analítica. • Otras pruebas.

  8. Anamnesis • ¿Es sintomática? • Fecha de aparición. • Frecuencia. • Duración. • Severidad y características de los episodios. • Enfermedades asociadas. • Factores precipitantes: Ejercicio, alcohol, emociones…

  9. Electrocardiograma • 12 derivaciones y tira de ritmo en DII. Observaremos: • Ausencia de ondas P, que son sustituidas por ondas f que distorsionan la línea de base. • La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600 lat/min. La frecuencia ventricular es muy variable. • Intervalos R-R irregulares, excepto que coexista un BAV de 3. grado. • Si es secundaria aun WPW, los complejos QRS tienen una duración > 0,12 seg y la frecuencia ventricular es > 200 lat/min.

  10. Electrocardiograma • Deberemos revisar: • Marcadores de hipertrofia ventricular. • Enfermedad coronaria (ondas Q). • Sdr. de preexcitación (intervalo PR y onda delta). • Bloqueos de rama. • Intervalo QT (para identificar el riesgo potencial del tratamiento antiarrítmico)

  11. Analítica • Hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria. • Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. • TnT y CK-Mbasa: Si existe dolor torácico de patrón coronario. • Coagulación: Shock, coagulopatía o indicación de tratamiento con anticoagulantes orales. • Estudios toxicológicos en orina o sangre: Si sospecha de intoxicación por fármacos o drogas

  12. Otras • Ecocardiograma. • ECG holter. • Prueba de esfuerzo. • Estudio electrofisiológico. • Es conveniente solicitar TSH en el primer episodio de FA.

  13. Morbilidad asociada a la FA • ACVA y tromboembolismo: El riesgo de enfermedad cardioembólica se multiplica por 5. • Insuficiencia cardiaca: El gasto cardiaco puede verse disminuido en un 10-20%. • Taquicadiomiopatía. • Isquemia cardiaca. • Alteración en la calidad de vida: Disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva.

  14. Manejo en urgencias • Estabilizar: La presencia de inestabilidad obliga a la cardioversión eléctrica urgente. • Evaluar: Factores causales y reversibilidad. • Clasificar: Para decidir la estrategia diagnóstica y terapéutica adecuada. • Objetivos: • Prevenir el ACV. • Control de la frecuencia y ritmo cardiaco con los mínimos efectos secundarios. • Tratamiento de la enfermedad subyacente.

  15. Inestabilidad hemodinámica • Cuando se cumpla uno de los siguientes criterios: • Caída sintomática de la TA de 30 mmHg o por debajo de 90/50 mmHg. • Disfunción orgánica: Angor severo, IC grave, compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica. • Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

  16. Sospecha de cardiopatía significativa. • Ecocardiograma disponible: • Toda cardiopatía estructural salvo hipertensiva con hipertrofia ventricular < 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular. • Ecocardiograma NO disponible: Uno de los siguientes parámetros es anormal: • Anamnesis detallada. • Exploración física. • ECG (QRS, alteraciones del ST y T). • Rx tórax.

  17. Indicaciones de ingreso • Complicaciones de la FA (angor severa, IC, tromboembolismo arterial…). • Falta de control de la frecuencia ventricular o sintomatología limitante o grave a pesar del tratamiento. • Inestabilidad hemodinámica. • Inicio de regimenes con riesgo proarrítmico. • Conversión de la FA a un flutter auricular tipo IC como consecuencia del tratamiento.

  18. Fármacos para el control de la frecuencia • Betabloqueantes: Indicados para el control de la frecuencia tanto en reposo como en el ejercicio. Usar con precaución en EPOC y asma. • Calcioantagonistas: De 2. línea. Verapamilo y diltiazem. No administrar en pacientes con WPW. • Digoxina: Inótropo positivo. Efecto más lento. Indicados en la insuficiencia cardiaca.

  19. Control de la frecuencia

  20. Factores a tener en cuenta antes de la cardioversión • A favor: • Primer episodio de FA. • Antecedente de FA paroxística y no de persistente o permanente. • FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible. • FA que produce sintomatología grave o limitante. • Elección del paciente.

  21. Factores a tener en cuenta antes de la cardioversión • En contra: • Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía. • Duración de la arritmia > 1 año. • Antecedente de ≥ 2 cardioversiones eléctricas previas o de fracaso de ≥ 2 fármacos antiarrítmicos para mantener el RS. • Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversión. • Valvulopatía mitral. • Aurícula izda severamente dilatada (> 55 mm). • Rechazo del paciente.

  22. Cardioversión eléctrica • Sedación: • Propofol 1-2,5 mg/kgiv. en10 segundos o, ante inestabilidadhemodinámica, midazolam 3-15 mg iv. • Procedimiento: • Emplazamiento de palasaplicandopresión, con gel conductor o sobreunascompresasempapadasen suero salinoenposiciónparaesternaldcha y apical. • Liberaciónsincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofásicos). • Fracaso: Suministraruno o máschoquescon una posición diferente de laspalas (paraesternaldcha-posteriorizda.

  23. Fármacos para el control del ritmo • Amiodarona: • Buena elección, sobre todo cuando existe cardiopatía estructural. • Efectos adversos sobre varios órganos (requiere seguimiento regular). • Efecto bradicardizante. • Vida media muy larga (50 días). • Dronedarona: • Similar a la amiodarona pero con menor toxicidad. • No es útil para cardiovertir, solo para mantener el RS. • Otros antiarrítmicos: • Si no existe enfermedad estructural del corazón. • Flecainida, dofetilida, propafenona… • Contraindicadas en caso de cardiopatía isquémica.

  24. Mantenimiento farmacológico del RS tras la cardioversión

  25. Prevención del tromboembolismo arterial • FR elevado: • AIT/Ictus isquémico o embolia arterial periférica. • HTA. • Valvulopatía mitral. • IC sistólica o FE < 40%. • Edad > 75 años. • FR moderado: • Diabetes mellitus. • Cardiopatía isquémica. • Edad > 65 años. • Recomendaciones terapéuticas: • ≥ 1 FR elevado o ≥ 2 FR moderado: Anticoagulación. • 1 FR moderado: Anticoagulación/Antiagregación. • < 65 años sin FR: Antiagregación.

  26. Bibliografía • Sociedad Española de Cardiología (SEC) y Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Manejo de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias. • Frauca Sagastibelza C., Carmona J.R., Basterra N., Servicio de urgencias y de cardiología del Servicio Navarro de Salud. Fibrilación auricular en urgencias. • Viana C., Servicio de atención primaria de Elviña, A coruña. Guía clínica de fibrilación auricular. www.fisterra.com/guis-clinicas/fibrilacion-auricular/

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