Diagnostisch onderzoek: interpretatie van resultaten

1. Diagnostisch onderzoek: interpretatie van resultaten EMGO Instituut & Afdeling Huisartsgeneeskunde Vumc Amsterdam Primary Care Musculoskeletal Reserch Centre Keele University Wim Willems Daniëlle van der Windt

2. Inhoud • Diagnostiek: doel • Diagnostisch onderzoek: belangrijke kenmerken • Validiteit van diagnostische testen: interpretatie • Voorbeeld: carpale tunnelsyndroom

3. Achtergrond Diagnostische informatie is belangrijk voor: • Inschatten prognose • Uitgangspunt therapie • Informeren patiënt • Optimaliseren resultaten van therapie

4. Diagnostische testen • Patiëntkenmerken, anamese • Resultaten van lichamelijk onderzoek • Labtesten • Beeldvormende diagnostiek • Proefbehandelingen • etc, etc.

5. Validiteit van diagnostische testen • Vergelijking van de resultaten van een index test met die van een referentie test (gouden standaard) • Cross-sectioneel onderzoek • Patiënt-controle onderzoek • Longitudinaal onderzoek

6. Onderzoeksvragen • Kan index test een referentie test vervangen? - goedkoper - minder belastend • Kan index test een andere index test vervangen? • - beter voor uitsluiten van de ziekte • - beter voor aantonen van de ziekte

7. Voorbeeld: fysische diagnostiek bij CTS Wat is de diagnostische waarde van onderdelen van lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van een carpale tunnelsyndroom? • Populatie: mensen met handklachten, waaronder tintelingen in vingers • Ziekte (target condition): CTS • Indextesten: flick sign & Tinel test • Referentietest: electrofysiologie (EMG) geleidingssnelheid n. medianus

8. Bias in diagnostisch onderzoek • Selectiebias (of spectrumvariatie): • het onderzoek wordt uitgevoerd in een populatie die geen goede afspiegeling vormt van de doelpopulatie • Ons voorbeeld: • - flick sign & Tinel test worden vooral in 1e lijn uitgevoerd, maar onderzoek betreft een 2e lijns populatie • of • - er worden stricte selectiecriteria gehanteerd: bijvoorbeeld geen andere klachten BA, geen alarmsymptomen, leeftijd, ….

9. Bias in diagnostisch onderzoek • Review bias: • beoordelaar van index test of referentie test is niet ‘blind’ voor de uitslag van de andere test • Ons voorbeeld: • - onderzoeker is bekend met uitslagen EMG • - fysioloog kent de resultaten van flick & Tinel

10. Bias in diagnostisch onderzoek • Work-up bias (= verificatiebias): • het al dan niet ondergaan van referentietest hangt af van positieve of negatieve test-uitslag • Ons voorbeeld: • - EMG onderzoek alleen bij positieve uitslag flick of Tinel • (gebeurt vaak bij invasieve referentietesten) • - analyse waarde van de diagnostische test op basis van select deel van de populatie

11. Diagnostische waarde van testen voor CTS

12. Interpretatie • Veel variatie in sensitiviteit en specificiteit • Maar wat betekenen deze getallen en wat heb je eraan?

13. Resultaten index test versus referentietest EMG CTS Geen CTS a b a + b Test + (terecht positief) (fout positief) c d c + d Test - (fout negatief) (terecht negatief) a + c b + d N

14. Sensitiviteit & specificiteit Sensitiviteit: de kans op een positief test-resultaat bij aanwezigheid van de ziekte Specificiteit: de kans op een negatief testresultaat bij afwezigheid van de ziekte

15. Sensitiviteit & specificiteit EMG CTS geen CTS flick + a b a + b flick - c d c + d a + c b + d N Sensitiviteit: a/(a+c) Specificiteit: d/(b+d)

16. Sensitiviteit & specificiteit EMG CTS geen CTS flick + 35 40 75 flick - 5 80 85 40 120 160 Sensitiviteit: 35/40 = 0.88 Specificiteit: 80/120 = 0.67

17. Sensitiviteit & specificiteit EMG CTS geen CTS Tinel + 15 20 35 Tinel - 25 100 125 40 120 160 Sensitiviteit: 15/40 = 0.38 Specificiteit: 100/120 = 0.83

18. Voorspellende waarden Positief voorspellende waarde: de kans op ziekte bij een positief resultaat van de indextest Negatief voorspellende waarde: de kans dat de ziekte niet aanwezig is bij een negatief test resultaat van de indextest

19. Voorspellende waarden EMG CTS geen CTS Test + a b a + b Test - c d c + d a + c b + d N VW + = a/(a+b) VW - = d/(c+d)

20. Voorspellende waarden EMG CTS geen CTS flick + 35 40 75 flick - 5 80 85 40 120 160 VW + = 35/75 = 0.46 VW - = 80/85 = 0.94

21. Voorspellende waarden EMG CTS geen CTS Tinel + 15 20 35 Tinel - 25 100 125 40 120 160 VW + = 15/35 = 0.43 VW - = 100/125 = 0.80

22. Sens & spec of voorspellende waarden? • Kruistabel levert zowel gegevens over sensitiviteit & specificiteit als voorspellende waarden: welke maat geeft de beste informatie? • Sensitiviteit & specificiteit zijn minder sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte (priorkans) • Voorspellende waarden zijn meer relevant voor dagelijkse praktijk

23. Aan welke test hebben we nu het meest? • Flick tov Tinel: sensitiviteit hoger, specificiteit iets lager • Flick tov Tinel: voorspellende waarden hoger, m.n. negatief VW • Voorspellende waarden zijn meer relevant voor dagelijkse praktijk • Sensitiviteit & specificiteit zijn minder sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte (priorkans)

24. Beslisregels • Hoe kunnen gegevens over sensitiviteit en specificiteit worden gebruikt bij beslissingen? • SpP-in  Rule in - test heeft hoge specificiteit, dus weinig fout-positieven - indien positief: kans op ziekte is hoog - positief testresultaat: Rule in! (patiënt is ziek) • SnN-out  Rule out (flick sign) • - test heeft hoge sensitiviteit, dus weinig fout-negatieven • - indien negatief: kans op ziekte is laag • - negatief testresultaat: Rule out! (patiënt is niet ziek)

25. Index test versus referentietest Referentietest Ziek Niet ziek a b a + b Test + (terecht positief) (fout positief) c d c + d Test - (fout negatief) (terecht negatief) a + c b + d N

26. Priorkans (prevalentie) & posteriorkans • Priorkans: prevalentie van de ziekte in de populatie • Posteriorkans: kans op ziekte na afname index test • Hoe groter het verschil tussen prior en posteriorkans, hoe informatiever de test • Test geeft doorgaans de meeste informatie bij priorkans tussen 40-60%

27. Priorkans (prevalentie) & posteriorkans: CTS • Priorkans: prevalentie van CTS in voorbeeld: 25% • Kans op CTS bij positief testresultaat: - flick: 46% - Tinel: 43% • Kans op CTS bij negatief testresultaat - flick: 6% - Tinel: 20% • Flick geeft meer diagnostische informatie, maar nog geen zekerheid …

28. Enkele test versus meerdere testen • Resultaten van diagnostisch onderzoek betreft vaak een enkele test • In de praktijk: interpretatie van meerdere testen tegelijk: volledige anamnese, onderzoek, … • Diagnostische waarde van combinatie van testen is relevanter!

29. Afkappunt CTS sens spec kans op CTS 2 testen positief 98 14 44% 3 testen positief 98 54 52% 4 testen positief 77 83 70% Alle 5 testen positief 18 99 90% Diagnostische predictieregel voor CTS • Predictieregel bestaat uit 5 testen, waaronder leeftijd, flick sign, ernst van klachten • Resultaten (bij prevalentie = prior kans 34%): Wainner et al. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:609-18.

30. Tot slot: hoe ‘goud’ is de gouden standaard? • EMG: sensitiviteit = 60-82%, specificiteit = 95-100% Vrij veel fout-negatieven • Ernst van de EMG-afwijkingen komt niet overeen met ernst van symptomen • EMG-afwijkingen geen voorspeller van succes therapie • EMG-afwijkingen hangen samen met leeftijd: hoe ouder, hoe slechter (ongeacht klachten) • Weinig onderzoek naar EMG-afwijkingen in 1e lijn

31. Samenvatting • Diagnostische informatie vooral relevant indien van belang voor beslissingen rond therapie • Vaststellen CTS: veel variatie diagnostische waarde van testen. Combinatie testresultaten van belang • Vaststellen CTS: geen goede referentietest … • Voorspellende waarden voor praktijk van belang, maar sterk afhankelijk van prevalentie van de ziekte • Waarde van een test blijkt vooral uit verschil tussen prior en posterior kans

32. Voorspellende waarden: hoge prevalentie CTS geen CTS flick + 35 40 75 flick - 5 80 85 40 120 160 Prevalentie CTS: 40 / 160 = 25% Positief voorspellende waarde flick: 35/ 75 = 46% Negatief voorspellende waarde flick: 80 / 85 = 94% Sensitiviteit: 35 / 40 = 88% Specificiteit: 80 / 120 = 67%

33. Voorspellende waarden: lage prevalentie CTS geen CTS flick + 35 400 435 flick - 5 800 805 40 1200 1240 Prevalentie CTS: 40 / 1240 = 3% Positief voorspellende waarde flick: 35/ 435 = 8% Negatief voorspellende waarde flick: 800 / 805 = 99% Sensitiviteit: 35 / 40 = 88% Specificiteit: 800 / 1200 = 67%