Forskning i Leddegigt.

1. Forskning i Leddegigt. A. Vind, oktober 2003. En tilfreds patient Kim Hørslev-Petersen, Den reumatologiske forskningsgruppe Sygehus Sønderjylland/Kong Christian X’s Gigthospital/IRS, SDU

2. Forskningsgruppen i bevægeapparats-lidelser ved Sygehus Sønderjylland Den reumatologiske forskningsgruppe Kim Hørslev-Petersen, professor, overlæge, dr. med. Oliver Hendricks, overlæge, ph.d., lektor. Jette Primdahl, RN, MHH, ph.d., videnskabelig assistent Tine Mechlenborg Kristiansen, cand. scient.pol., ph.d. studerende Ulla Møller Ølgaard, RN, MHH, ph.d. studerende Louise Thuesen Hermansen, Cand. scient., ph.d. studerende Randi Petersen, RN, SD, forskningssygeplejerske Kirsten Frøhlich, forskningssekretær Den ortopædkirurgisk forskningsgruppe Forskningslektor, overlæge Jens Ole Laursen Anette Liljensøe, Cand.scient.san., ph.d. studerende

3. Hvad kan I forvente jeraf de næste 45 minutter? Diagnose leddegigt – jo før, jo bedre. Behandling – gigten skal bringes i ro. Nye behandlinger – hvad kan I forvente? Organisation – hvordan når vi alt det, vi gerne vil? Rehabilitering – et forsømt område.

4. LeddegigtFra tidlig til sen fase

5. Det normale led Knogle og ledbrusk Ledkapsel Ledhinden

6. Det syge led • Ledhinden er kraftigt fortykket • Ledhinden producerer væske, som samler sig i ledhulen. • Ledhinden vokser ind over brusken og producerer stoffer, som kan ødelægge leddets brusk og knoglevæv.

7. Leddegigt i Danmark 35.000 danskere - 1700 nye pr år. Kvinder/mænd: 2:1 - Debutalder: 62 år (16 – 90+) Jens Kristian Pedersen PhD. 2006

8. Leddegigt kan ramme alle!

9. ”Kommer Patienterne i Tide, d.v.s. i Sygdommens tidlige Stadier, er der Grund til at forvente et godt Behandlingsresultat.” Kaj Kalbak Ugeskrift for Læger 1945 Overlæge, Kong Christian X’s Gigthospital 1965 – 1980

10. Behandling omkring 1980 • Selv om mange behandlinger uden tvivl forbedrer livskvaliteten for patienten er der ingen dokumentation for at behandling hjælper på lang sigt. Mange behandlinger medfører høj risiko for endog livstruende bivirkninger, så som maveblødning og ødelæggelse af knoglemarv. (Dudley Hart. BMJ 1977)

11. Behandling omkring 1980 • Selv om mange behandlinger uden tvivl forbedrer livskvaliteten for patienten er der ingen dokumentation for at behandling hjælper på lang sigt. Mange behandlinger medfører høj risiko for endog livstruende bivirkninger, så som maveblødning og ødelæggelse af knoglemarv. (Dudley Hart. BMJ 1977) Behandlerangst

12. Behandling omkring 1980 • Selv om mange behandlinger uden tvivl forbedrer livskvaliteten for patienten er der ingen dokumentation for at behandling hjælper på lang sigt. Mange behandlinger medfører høj risiko for ednog livstruende bivirkninger, så som maveblødning og delæggelse af knoglemarv. (Dudley Hart. BMJ 1977) • Reumatoid arthritis er ikke altid den sikkert progredierende og invaliderende lidelse, den ofte bliver beskrevet som. Denne viden bør få konsekvens for valget af behandling, så man undgår at skyde gråspurve med kanoner. (Hjorth og Skylv. Ugeskr. Læger 1985) Behandlerangst

13. Behandling omkring 1980 • Selv om mange behandlinger uden tvivl forbedrer livskvaliteten for patienten er der ingen dokumentation for at behandling hjælper på lang sigt. Mange behandlinger medfører høj risiko for ednog livstruende bivirkninger, så som maveblødning og delæggelse af knoglemarv. (Dudley Hart. BMJ 1977) • Reumatoid arthritis er ikke altid den sikkert progredierende og invaliderende lidelse, den ofte bliver beskrevet som. Denne viden bør få konsekvens for valget af behandling, så man undgår at skyde gråspurve med kanoner. (Hjorth og Skylv. Ugeskr. Læger 1985) Behandlerangst Laissez faire

14. Behandling omkring 1980 • Selv om mange behandlinger uden tvivl forbedrer livskvaliteten for patienten er der ingen dokumentation for at behandling hjælper på lang sigt. Mange behandlinger medfører høj risiko for ednog livstruende bivirkninger, så som maveblødning og delæggelse af knoglemarv. (Dudley Hart. BMJ 1977) • Reumatoid arthritis er ikke altid den sikkert progredierende og invaliderende lidelse, den ofte bliver beskrevet som. Denne viden bør få konsekvens for valget af behandling, så man undgår at skyde gråspurve med kanoner. (Hjorth og Skylv. Ugeskr. Læger 1985) Konsekvens: Sent og ineffektiv indsættende behandling. 90% forlod arbejdsmarkedet før tid 50% var efter 10 år afhængige af andres hjælp Kun 5% oplevede at sygdommen gik i ro Død 5 – 8 år før forventet Behandlerangst Laissez faire

15. Fra tidlig til sen fase

17. Det vigtigste er at vi nu erkender at tidlig behandling er afgørende – og handler derefter

18. Taxameteret tikker fra første hævede led. 413 patienter i Gråsten 1995 - 2001 100 patienter med ubehandlede leddegigt hver måned: vil 3 – 4 nye patienter få ledødelæggelser Jens Kristian Pedersen PhD. 2006

19. Tidlig behandling halverer antallet af ledødelæggelser 4 mdr. senere Tablet guld startet Beh. ved diagnose (Egsmose C et al J Rheumatol 1995: 22; 2208-13)

20. Konsekvent behandling og sygdomskontrol gør en forskel - især i ikke ødelagte led. Lav sygdomsaktivitet Høj sygdomsaktivitet

21. Leddegigt og de forbedrede behandlingsmuligheder A. Tidlig diagnostik og behandling B. Intensiv og konsekvent behandling C. Nye lægemidler

22. Intet enkelt fund eller symptom gør det muligt at stille diagnosen leddegigt MEN ved flere samtidige symptomer og fund øges sandsynligheden for leddegigt

23. Tidlig leddegigt:Lille hjælp af blodprøver og røntgenbilleder Lindegaard og Hørslev-Petersen 2001

24. ACR kriterier 1987 • Morgenstivhed • Ledhævelse i mindst 3 ledområder mindst • Ledhævelse i håndens led 6 uger • Symmetrisk ledhævelse • Gigtknuder • Gigtfaktorer i blod • Røntgen forandringer i hænder • Leddegigt hvis 4 af 7 opfyldes

25. Hanne LindegaardPhD 2001. • Tidlig gigt klinik 1998-2000 (Gråsten/OUH) • Mindst et hævet ikke beskadiget led gennem 6 uger

26. Tidlig leddegigtfra debut til diagnose i et forskningsprojekt 1998-2000 Ledsymptomer – lægekontakt 25 (14 – 46) dage Lægekontakt – henvisning 30 (10 – 92) dage Henvisning – speciallæge 18 (5 – 31) dage Ledsymptomer – speciallæge 89 (57 – 154) dage 1/5 havde leddegigt Median (25% , 75% kvartil) Lindegaard H et al, 2005

27. Færre ledødelæggelser ved nyopdaget leddegigt efter etablering af tidlig gigt klinik på Gigthospitalet.

28. Kriterier 2010 • Der kræves 6 point for klassifikation • ACR/EULAR 2010

29. Kriterier 2010 • Der kræves 6 point for klassifikation • ACR/EULAR 2010

30. Kriterier 2010 • Der kræves 6 point for klassifikation • ACR/EULAR 2010

31. Kriterier 2010 • Der kræves 6 point for klassifikation • ACR/EULAR 2010

32. Kriterier 2010 • Der kræves 6 point for klassifikation • ACR/EULAR 2010

33. Ultralydsundersøgelse og MR skanning • Både Ultralydsundersøgelse og MR skanning kan bidrage i den diagnostiske afklaring af selvrapporteret leddegigt. • MR knoglemarvsødem og synovit > 6 led prædiktor for diagnose, sygdomskontrol og forløb. Tove Lorenzen et al og Jens Kristian Pedersen et al. 2006 Anne Duer et al 2010 Esben Haavardsholm et al 2012

34. MR skanning T1 +Gd T1 -Gd T1 +Gd T1 -Gd X-ray, 2 years STIR

35. Ultralyd

36. Udkast, September 2011 Patienter med mistænkt eller konstateret leddegigt skal altid henvises til gigtlæge mhp. afklaring af diagnosen og behandling herfor. Ved tidlig og ubehandlet leddegigt (<2år) bør henvisning til reumatologisk vurdering ikke forsinkes mere end 2 uger. Behandling indledes så snart diagnosen er sikret eller overvejende sandsynlig. Ingen tidskriterier for de praktiserende læger

37. Hovedproblem: At få mistanken om leddegigt

38. Tidlig gigt klinik i daglig driftGigthospitalet: Aug 2007 – Aug 2009: 276 patienterFra henvisning til vurdering: 23 (15-28) dage 22% havde leddegigt – 62% havde ikke ledhævelser

39. Opfyldelse af ACR/EULAR eller ACR87 kriterier ved 1. kontrol (alle patienter)

40. Leddegigt og de forbedrede behandlingsmuligheder A. Tidlig diagnostik og behandling B. Intensiv og konsekvent behandling C. Nye lægemidler

41. Langsomt virkende sygdomsbegrænsende behandlingen 1930 - Guld: Sanocrysin, senere myocrisin 1940 - Binyrebarkhormon 1950 - Klorokin, hydroxyklorokin 1960 - Azathioprin 1970 - Cyklofosfamid Penicillamin 1980 - Salazopyrin (1946) Methotrexat Ciclosporin 1990 - Leflunomid

42. Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P, Lottenburger T, Ellingsen T, Andersen LS, Hansen I, Skjødt H, Pedersen JK, Lauridsen UB, Svendsen A, Tarp U, Pødenphant J, Hansen G, Lindegaard H, Carvalho AD, Østergaard M, Hørslev-Petersen K. Combination treatment with methotrexate, cyclosporine, and intraarticular beta-methasone compared with methotrexate and intraarticular betamethasone in early active rheumatoid arthritis: An investigator-initiated, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study.Arthritis Rheum. 2006 May;54(5):1401-9.

43. CIMESTRA Mål Hos patienter med leddegigt < 6 måneder ønskede vi at undersøge om: • Vi kan opnå og fastholde kontrol over sygdommen ved straks at starte behandling med metotrexat og ledindsprøjtning af binyrebarkhormon under tæt kontrol. • Cyclosporin yderligere kan forbedre effekten. • Vi kan undgå eller begrænse ledødelæggelse og funktionstab

44. Og så blev alle hævede led behandlet

45. Sygdommen i ro og uden ledinjektion de sidste 2 måneder * : p<0.05

46. Forbrug af binyrebarkhormon til ledindssprøjtning Betamethason

47. Observeret og forventet udvikling i knogleødelæggelser gennem et år

48. Arbejdssituation efter 3 – 5 års sygdom(minus efterløn og folkepension)

49. CIMESTRA: Efter 5 års konventionel behandling af tidlig leddegigt Det er muligt • At bringe 6/10 i remission efter 5 år. Efter 1 år at opnå og bevare den komplet hos hver 4. patient • at bevare fuld arbejds-funktion hos 2 ud af 3 pt. med tidlig leddegigt Hetland H et al, Ann Rheum Dis 2010

50. Leddegigt:Funktions- og arbejdstab *: 2 år