Trastornos de la deglución en neurología y en geriatría

1. Trastornos de la deglución en neurología y en geriatría Dra. M.Sc. Gabriela Parallada Gastroenterólogo, Magister en Nutrición Clínica Coordinadora del Área de Nutrición Clínica Universidad Católica del Uruguay

2. Disfagia orofaríngea • La deglución es un acto complejo que involucra una fina coordinación entre el aparato muscular y el nervioso y que en menos de 1 seg requiere de: • Reconfiguración de la orofarínge de respiratoria a digestiva • Propulsión del bolo de cavidad oral a faringe y esófago

3. DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD PUEDEN DARSE 2 GRUPOS GRAVES DE COMPLICACIONES CLÍNICAS 25-75% DESNUTRICIÓN Y/O DESHIDRATACIÓN 30-50% ASPIRACIÓN TRAQUEOBRONQUIAL 50% NEUMONIAS CON 50% DE MORTALIDAD

4. Las principales alteraciones responsables de esta complicación son: • enlentecimiento de la fase inicial de la reconfiguración orofaríngea • alt en los mecanismos de protección de la vía aérea: • elevación hioidea y laríngea • descenso epiglótico • cierre de cuerdas vocales ASPIRACIÓN

6. PARÁLISIS CEREBRAL Formas Clínicas: • espástica: 80% • distónico-discinéticas: 8-10% • atáxicas: 10-12% Tetrapléjicas, atáxicas y mixtas: RM > frecuencia de dificultad en la motilidad orofaríngodeglutoria

7. PARÁLISIS CEREBRAL 26 ptes > 14 años con trastornos de la deglución demostrado por videodeglución 6 ptes con gastrostomía Manejo de los 20 ptes sin gastrostomía: • Reeducación de la deglución • Modificación de la consistencia de los alimentos

8. La demencia es un proceso de deterioro neurológico que afecta a las personas de edad avanzada y su causa más frecuente es la Enf de Alzheimer. • La disfagia aparece a medida que progresa la enfermedad • Aumenta la morbimortalidad por las complicaciones: • atragantamiento, infecciones respiratorias, deshidrat/desnutr. • Incidencia en demencia avanzada: • para líquidos: 82% • para sólidos: 36% ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

9. Desde el punto de vista anatómico la lesión es una degeneración difusa de la corteza cerebral: • degeneración de células ganglionares • placas seniles en la corteza • alt en la función sináptica • pérdida de células ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

10. CAUSAS: ¿? • F. genéticos (1-5% fliar) • Desarrollo de placas amiloideas • Procesos inflamatorios • Estrés oxidativo • Deficiencia de micronutrientes ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Vit B6, Vit B12 y Ác. Fólico  Alteraciones en la mielina, los neurotransmisores y los fosfolípidos de membrana

11. CAUSAS DE DESNUTRICIÓN: • Disminución de la ingesta • Aversiones alimentarias • Alteraciones emocionales • Disfagia • Mixta sensitivo motora ENFERMEDAD DE ALZHEIMER • TRATAMIENTO • ¿? Vit E, β-caroteno, Zn • Disfagia • Cuidar del tiempo de comida, evitando factores ext • Optimizar calidad (densidad energética, oligoelementos) • Suplementos nutricionales orales • Nutrición artificial: en gral no se recomienda

12. Estudio entre los pertenecientes a la Asociación de Familiares de Alzheimer de Valencia: 241 ptes 70% mujeres Edad media: 75.9 años (52-97) 48% demencia severa Pérdida de peso 31% Alimentación v/o 98% Capacidad de masticar 68% Necesidad de ayuda 66% Dieta equilibrada 24% Ingesta de líq < 2 vasos 20% y entre 3-4 vasos 50% Sensación de “boca seca” 49% Disfagia para líq 26% y para sólidos 19% 95% no conoce la posibilidad de cambiar de consistencia los alimentos ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Relación estadísticamente significativa p< 0.02 NutrHosp (2004) 19 (3) 154-159

13. Trastorno neuromuscular por disminución de los niveles de dopamina en los ganglios basales • Edad media-avanzada • Progresión lenta • Rigidez, hipertonía, temblor, lentitud y disminución de mov voluntarios, dificultad en los mov coordinados: • Dificultad masticación • Dificultad deglución ENFERMEDAD DE PARKINSON

14. DESNUTRICIÓN: 60% • Disminución de las ingestas • Anorexia • Efectos secundarios de los fármacos: • Xerostomía • Retraso del vaciamiento gástrico • Náuseas, vómitos • Discinesia y temblores • Dificultad para alimentarse solo • Disfagia • Depresión (80%) ENFERMEDAD DE PARKINSON 80% de los casos Videofluoroscopía: Hipertonía y contracción anómala de la musculatura cricofaríngea

15. Enfermedad autoinmune: • Inflamación crónica • desmielinización • Gliosis • Desde el punto de vista anatómico se observan placas cicatrizales bien delimitadas de 1-2mm que se distinguen bien de la sust blanca • Evoluciona en empujes y remisiones • Síntomas dependen del área afectada ESCLEROSIS MÚLTIPLE

16. TRASTORNOS NUTRICIONALES: • Obesidad • Disminución del gasto energético x dificultad en la movilidad y astenia • Corticoides y antidepresivos • Desnutrición • En etapas avanzadas • Disfagia: 3-45% (intermitente dependiendo de la fase de la enfermedad) ESCLEROSIS MÚLTIPLE

17. Degeneración de motoneuronas :. enf exclusivamente motora • Disartria y disfagia • Base genética (fliar hasta en 10%) • F predisponentes: • Dieta rica en grasa saturada • Baja ingesta de fibra ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

18. La desnutrición es muy frecuente y es un factor pronóstico independiente (16-55%), en 70% de los casos no se llega a cubrir GEB • Descenso de peso y la causa más importante es la alteración de la movilidad y fuerza muscular: • Disfagia • Sialorrea • Disnea ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA Dieta oral modificada: aumento de densidad calórica y cambios en la consistencia Nutrición artificial: PEG (mejora E nut y calidad de vida) No existen recomendaciones sobre nutrientes ClinNutr. v. 30, n. 5, pp.553-559, Oct. 2011.

20. ENVEJECIMIENTO: • Los procesos digestivos son más lentos • Las secreciones están disminuidas • El peristaltismo es menor

21. DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA OROFARÍNGEA • alt de la saliva: dificultad en la preparación y propulsión del bolo • tensión labial: pérdida de contenido de la cav oral • deterioro dental: masticación defectuosa • atrofia del hueso alveolar: dentadura postiza mal adaptada • disminución de la fuerza muscular: debilidad muscular y artrosis de la art temporo-mandibular: masticación incompleta

22. DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA OROFARÍNGEA • disminución de la coordinación de los músc linguales • disminución de la fuerza peristáltica de la faringe • enlentecimiento del sistema neuromuscular DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA ESOFÁGICA • trast de la motilidad esofágica por envejecimiento

23. ALTERACIONES SENSORIALES: • Pérdida del placer de comer • Puede determinar la elección de • determinados alimentos • PÉRDIDA DE DENTADURA: • 50% > 65 años pérdida de piezas • dentarias o enfermedad periodontal • Alimentos blandos, energéticamente • ricos, pobres en nutrientes Pérdida de peso y desnutrición Pérdida de masa magra con ganancia de masa grasa

24. XEROSTOMÍA: atrofia de glándulas salivales enf sistémicas (diabetes) tabaquismo ansiedad, depresión fármacos (antidepresivos, antihipertensivos, BD) RT, QT Alteración en la lubricación, masticación y deglución de los alimentos

25. M. Cabre, M.Serra-Prat; Age and Ageing, vol 39, pp39-45, 2009 NutrHosp XVII (3) 168-174, 2002

26. COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA: Ancianos institucionalizados la incidencia de neumonia aspirativa es de 43-50% durante el primer año, con una mortalidad > 50% Estudio: 134 ptes > 70 años ingresados por NA • 53% > 84 años • 55% elementos clínicos de disfagia • Ptes c/disfagia: > mortalidad en los primeros 30 días = 22.9% vs 8.3% a 1 año de seguim = 55.4% vs 26.7% M. Cabre, M.Serra-Prat; Age and Ageing, vol 39, pp39-45, 2009

27. SUGERENCIAS: • Comer acompañado, en un ambiente • agradable • Permanecer sentados 30 min antes y • después de alimentarse • Los alimentos deben tener una textura • adecuada: • los sólidos se deben ablandar con • leche o caldo • líquidos espesos • evitar alimentos pegajosos • evitar distintas texturas • Evitar alimentos con huesos o pepitas

28. Pere CLAVÉAssociateProfessor of SurgeryUniversitatAutònoma de BarcelonaHospital de MataróPresidente de la Sociedad europea de trastornos de la deglución “El reconocimiento de la disfagia orofarígea funcional como un sindrome neurológico y geriátrico específico inducirá muchos cambios en la provisión de servicios médicos y sociales… la educación de los profesionales, el desarrollo de métodos de screening… de estrategias dietéticas para evitar aspiraciones y desnutrición” … son las piedras angulares necesarias para permitir el máximo potencial de recuperación de los pacientes con disfagia orofaríngea funcional.”