Motiverende Intervju - en kort presentasjon

1. Motiverende Intervju- en kort presentasjon

2. MI - Motiverende Intervju Første publikasjon i ”Behavioral psychology” 1983 Delvis utarbeidet i Norge gjennom Bill Millers pioner arbeid Nov 2009 forelå 200 RCT (Randomised Control Trials) som viser effekt Februar 2009 - godkjent i SAMHSAs NREPP (evidensbasert metode) Google søk gir i dag millioner av treff på ”motivational interviewing” Kjent i Norge som Endringsfokusert Rådgivning og Motiverende Samtale

3. Utvikling i antall MI publikasjoner siste 30 år 3

4. Terapiforskning viser: Korte intervensjoner kan gi stor endring (spesielt hvis de kommer tidlig) Mye av den endring man oppnår i behandling skjer i starten av behandlingen Terapeutens holdninger og handlinger er avgjørende for kvaliteten i den terapeutiske relasjon God allianse mellom terapeut og klient predikerer både pasientens videre oppmøte til samtaler og resultat av behandlingen Et eksisterende behov for kompetansehevning og skolering av terapeuter i forhold til motivasjonsbygging og endringsarbeide

5. Samtaler om endring gir noen utfordringer: • Folk; • Vil helst bestemme selv og bestemmer faktisk selv • Oppfatter lett samtaler om endring som samtaler om mangler, tilkortkommenheter og feil • Opplever at de både vil og ikke vil endre seg (ambivalens) • Opplever at de både kan og ikke kan endre seg (usikker mestring)

6. ”Folk blir generelt sett mer overbevist av de grunner som de selv har oppdaget, enn av de som har dukket opp i hodet til andre!” Pascal, 17. århundre

7. Om å påvirke til endring Øvelsen foregår to og to: En helserådgiver som kun leser replikkene og en klient som svarer kort etter hver replikk som det faller seg naturlig. Etter svaret går helserådgiver videre til neste replikk. Etter å ha gått gjennom listen bytter man roller. Versjon A - anbefale, gi råd og overtale Versjon B - hente fram motivasjon for endring OBS! Klienten spiser 2-3 porsjoner frukt daglig og synes at det ikke er så verst, selv om det kanskje kunne ha vært bedre.. 7

8. Om å påvirke til endring - Versjon A - Nå vil jeg gjerne snakke med deg om dette med frukt og grønt. - Du burde spise minst 5, og helst 7, porsjoner frukt og grønnsaker hver dag for å ta vare på helsen din. - Det du kan gjøre er for eksempel å spise grønnsaker til alle måltider, og spise en frukt iblant som mellommat. - Har du prøvd å ta med deg et eple og en appelsin i vesken? - De fleste forklaringer på hvorfor man ikke spiser nok frukt og grønnsaker er egentlig unnskyldninger. Man kan hvis man vil! - For at du skal ta vare på helsen er det jo nødvendig med egeninnsats. 8

9. Om å påvirke til endring - Versjon B - Kan vi snakke litt om dette med å spise frukt og grønt? - Det har vist seg at det er en helsegevinst i å spise mellom 5 og 7 porsjoner frukt og grønnsaker per dag. Hvordan ser du på dette? - Hva synes du er bra med å spise frukt og grønnsaker? - Hva er du ikke så glad i når det gjelder denne typen mat? - I tilfelle du skulle ha noen bekymringer om ditt kosthold og særlig inntak av frukt og grønnsaker, hva skulle det være? - Hvilke forandringer kunne du eventuelt tenke deg å gjøre på dette området? 9

10. EDRAS - 5 prinsipper i en god MI samtale Empati • Teknikk: kommunikasjonsferdigheter • Holdning: respekt, akseptering, ekthet Diskrepans • Nå-situasjon vs. ønsket situasjon • Positive sider vs. Mindre gode sider ved nåværende situasjon Rulle med motstand • Bekreft gjennom oppsummeringer og refleksjon • Unngå korrigeringsrefleksen

11. Argumentering unngås • Unngå overtalelser og overbevisninger • Tilby informasjon eller forslag som personen kan ta til seg eller velge å la være Støtt mestring • Gi generell støtte og oppsummering • Undersøk planer for mestring • Utforsk tidligere erfaringer med mestring • Utforsk mulige løsninger • Tilby praktisk hjelp • Aktiver Klientens egne strategier

12. MI = Strategisk anvendelse kommunikasjonsverktøy Åpne spørsmål Refleksjon Oppsummering

13. Kommunikasjonsferdigheter Brukes i MI for å bygge: - En god arbeidsrelasjon - Å kunne påvirke til endring Åpne spørsmål, Refleksjoner og Oppsummeringer: - brukes selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring i klienten

14. Åpne spørsmål Kan begynne med spørreord som: Hvem? Hvilke? Når? Hvordan? Kan også starte med ord som: • ”Kan du si litt om dette?”… • ”Kan du fortelle meg mer om det?”… • ”Hva tenker du om dette?”… Ofte følges svar på åpne spørsmål opp med en invitasjon om å fortelle mer: • ”Er det flere ting du vil nevne i forbindelse med dette?”… • ”Hva mer tenker du kan være relevant å ta med?”…

15. Lukkede spørsmål • Kan besvares med ja/nei, med fakta, med få ord • Egner seg til å få fram detaljerte fakta, eller å bekrefte/avkrefte noe • Kan virke som veisperringer for åpen kommunikasjon med en ”motvillig” person, og gi dårlig flyt i samtalen • Begynner ofte med et verb, eks: • ”Er du fornøyd med jobben din?”… • ”Trimmer du?”… • ”Har din drikking ført til problemer?”…

16. Åpne vs Lukkede spørsmål I MI anbefales systematisk bruk av åpne spørsmål Åpne spørsmål gir lengre og mer innholdsrike svar Lukkede spørsmål besvares ofte med enkeltord og er lite egnet til å få frem klientens situasjon i samtalen Et mål er at klienten skal snakke mer enn terapeuten..

17. Oppsummeringer En oppsummering er: • En sammenfatning av to eller flere momenter av det personen har sagt • Et kortfattet ”referat” av det man har vært innom Introduksjon til oppsummeringer: • ”Du har nevnt flere ting”… • ”For å oppsummere litt”… • ”Vi har snakket om”…

18. Oppsummeringer • Oppsummeringer er ikke utformet som spørsmål • Dersom man er usikker på om man har forstått klienten rett formidles dette via spørsmål i forkant av oppsummeringer og ikke som del av oppsummeringer • Gode oppsummeringer er presise og fanger opp det klienten har fortalt.. • Mindre gode oppsummeringer er vage eller inneholder faktafeil og fanger ikke opp det klienten har fortalt..

19. Oppsummeringer - funksjon • En måte å vise at du bryr deg og følger med • En måte å kontrollere at du har forstått riktig • En mulighet for klienten til å korrigere / gi utfyllende informasjon • En måte å ta vare på eller forsterke tendenser til endring • Høre hva en selv har sagt (enkel) • Få nye perspektiver på det som er sagt (kompleks) • En måte å styre samtaler på • Å skifte tema

20. Refleksjoner Å gjenspeile, å kaste tilbake.. • Refleksjon er: • Ett eller flere ord • Et utsagn, en setning, en metafor, korte eller lengre konstanteringer • Refleksjon er ikke: • Et spørsmål • Å gi råd • Å bruke pekefingeren/moralisering

21. Refleksjoner • Hva sier klienten? • Hva sies mellom linjene? • Hva mener/føler klienten? • Hvor står klienten? • Hva er viktig for klienten?

22. Refleksjoner Når lytteren treffer med sine refleksjoner styrker det kvaliteten i relasjonen. Klienten føler seg sett, forstått og akseptert, og blir da i større grad mer aktiv i samtalen Et mål med refleksjoner er at klienter gjennom tilbakemelding på egne utsagn skal kunne se seg selv mer helhetlig og dimensjonene i egen problematikk klarere

23. Refleksjon på ulike nivåer Enkel refleksjon - med klientens ord Enkel refleksjon - med dine ord Kompleks refleksjon - bakenforliggende mening Kompleks refleksjon - speiling av følelser 23

25. Strukturen i en MI samtale • Still åpne spørsmål • Lytt reflekterende • Foreta oppsummeringer med fokus på ambivalens og klientens mestring • Still nye åpne spørsmål • Støtt klienten i prosessen

26. Prochaska og DiClemente; endringsprosess Føroverveielse Vedlikehold (Tilbakefall) Overveielse Handling Forberedelse 26

27. Føroverveielse • Kjennetegn: - Manglende problemopplevelse - Lite mottagelig for informasjon - Lite innstilt på endring - Positive konsekvenser oppleves større enn de negative - Andre opplever at atferden fører til problemer • Beskyttelse i form av: - Benektning, vegring - Rasjonalisering, bortforklaringer, opprør, oppgitthet • Intervensjon: - Få frem/skape ambivalens - Understreke autonomi

28. Overveielse • Kjennetegn: • Opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er • Ambivalens: opplever både gode og dårlige sider ved atferden, vurderer endring, men er usikker • Skiftninger i atferd og motivasjon • Feller: • Venter på det magiske øyeblikket • Ønsketenkning - Søker etter det umulige kompromiss • Intervensjon: • Utforske og løse ambivalens, ta beslutning

29. Forberedelse • Kjennetegn: • Beslutning om endring i nær fremtid • Lager konkrete planer • Små endringsforsøk • Forestillinger om livet etter endringen • Intervensjon: • Støtte opp om beslutningen • Planlegge fremgangsmåter for å nå målet • Lage konkrete planer

30. Handling • Kjennetegn: • Positiv og optimistisk fase • Endring er nå synlig for andre • Reduksjon av problematferden • Betydelig innsats fra klienten. Endring av tanker og atferd • Feller: • For dårlig forberedelse • For liten variasjon i mestringsatferd, klamring til en strategi • For liten investering i endringene • Intervensjon: • Aktiv bruk av mestringsstrategier • Positiv forsterkning

31. Vedlikehold • Iverksatt endring er ikke nødvendigvis en varig endring (men kan være det) • Oppgaver: • Konsolidere endringen • Vedlikeholde motivasjonen • Hindre tilbakefall • Lære av eventuelle tilbakefall • Sammenligne nå situasjon med tidligere uønsket livsstil

32. Tilbakefall • Typiske forløp: • Sosialt press • Tankemessig utfordring av beslutning • Situasjoner som er risikable for tilbakefall Intervensjon: Utforske ambivalens og få frem indre motivasjon for god retning

33. Endringshjulet - summert • Føroverveier • Ser ikke at det er nødvendig med endring • Overveier • Ser det gode og det mindre gode med endring • Forbereder • Tenker at nå skal jeg i gang.. • Handler • Er i gang med endring • Vedlikehold • Må fremdeles ta tankerunder

34. MI og Ambivalens Motiverende Intervju er spesielt designet med tanke på å utforske og forløse ambivalens Argumenter for og mot endring kartlegges og synliggjøres for klienten som så inviteres til å se mer helhetlig på sin livssituasjon

35. Ambivalens = Motivasjonskonflikt • Svært vanlig • Alle mennesker er ambivalent til det meste • Ambivalensen øker i intensitet etter hvert som problematferden øker: - Jo større avstand mellom opplevd nå og ønsket nå, jo mer ambivalens

36. Psykologiske og atferdsmessige konsekvenser av ambivalens • Psykisk ubehag og spenning • Ustabil motivasjon og skiftende atferd • Skam, skyld, selvforakt og avsky • Handlingslammelse • Reaktanse

37. Reaktanse ”Menneskers iboende tendens til å reagere mot det de opplever som press eller begrensninger i deres bevegelsesfrihet”… På norsk: TRASS

38. Å snakke med tvileren Å få øye på ambivalens Å sette hjelpsomme navn på ambivalens Å erkjenne at man er ambivalent Å utforske ambivalens Ambivalens og beslutninger OBS! Argumenterings fellen; - man blir mest påvirket av det en sier selv… 38

39. Den ene og Den andre siden Det gode med … … … … … Det som ikke er like bra med… … … … … 39

40. ET DILEMMA Ene siden… ? Andre siden…? hva mer…?hva mer…? Oppsummere Oppsummere den ene siden..den andre siden.. Stor oppsummering Den ene siden og den andre siden … Hva tenker du om dette?

41. Ambivalens og en tenkt forandring Det gode med sånn som det er nå … Det som ikke er så bra med å forandre… Det som ikke er så bra med sånn som det er nå… Det som er bra med å forandre… Stor oppsummering Den ene siden og den andre siden … Hva tenker du om dette? 41

42. ……….veien ……….veien Beslutning! ……….veien 42

43. Når er det ikke hensiktsmessig utforske ambivalens? • Person i alvorlig krise og/eller sorg • Svært resignerte /håpløse klienter • Klienter som har blitt alvorlig syke pga sitt atferdsproblem I disse tilfellene er det viktig å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp/rådgivning

44. Endringssnakk Endringssnakk er betegnelsen for selvmotiverende ytringer klienten kommer med som støtter behovet for endring eller troen på at endring er mulig Tre eksempler: ”Jeg vet jo at det er mulig dersom jeg virkelig vil”… ”Jeg ser at drikkingen skaper mange problemer”… ”Jeg vil være edru og en god far for barna mine”…

45. Endringssnakk kan ha ulik styrke Svak ”tja - vi får nå se…” Litt sterkere ”skal nå gjøre et seriøst forsøk i alle fall…” Sterk ”dette skal jeg gjennomføre, koste hva det vil…” 45

46. Å trigge endringssnakk.. • ”På hvilken måte ville det vært bra for deg å?”… • ”Hva ville vært de gode tingene med?”… • ”Om du bestemte deg for å .. Hvordan ville du gjøre det?”... • Balansen: ”Hva er de gode tingene med?”... ”Hva er de mindre gode tingen med?”… • Se fremover: ”Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje da?”… • ”Hvor vil du like å være om 5 år? Hva håper du vil være forskjellig?”… • ”Dersom du fortsetter som før, hvordan vil det føles for deg om 5 år til?”…

47. Motiverende samtale og atferdsendring Mer endringssnakk Redusert motstand Atferdsendring Motiverende samtale

48. Forholdet mellom Endringssnakk og Motstand Jo mer Motstand - jo mindre Endringssnakk Jo mer Endringssnakk - jo mindre Motstand

49. Motstand Neutral talk: Ser ikke det problematiske ved atferdsmønsteret Har ingen mening Sustain talk: Argumenterer for å fortsette som før: Det positive med status quo Det negative med forandring Resisting: Utfordrer hjelperen Aktiv vegring mot hjelp og forandring

50. Endringssnakk og Motstandsom kvalitative mål på alliansen Mye motstand - (kan være) tegn på manglende allianse Mye endringssnakk - (er ofte) tegn på en god allianse