Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales

1. Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales Orientation diagnostique

2. Objectifs • Argumenter les principales étiologies • Justifier les examens complémentaires

3. Définitions • Érosion : perte de substance superficielle (épiderme, derme superficiel), le plus souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou post traumatique ; guérit généralement sans cicatrice. • Ulcération : perte de substance plus profonde (derme moyen et profond) avec un risque de cicatrice. • Chancre : érosion ou ulcération infectieuse provoquée par la pénétration d’un microbe spécifique (tréponème, bacille de Ducrey).

4. Interrogatoire • Évolution : aiguë, chronique, récidivante • Douleur ou asymptomatique • Prise médicamenteuse • Risque de IST • Signes associés : urétrite, adénopathies douloureuse ou non

5. Examen clinique • La lésion : souple, indurée, infectée ou non , inflammatoire ou non • Lésion primaire ou secondaire (post vésiculeux ou bulleux) • Examen de toutes les muqueuses • Examen dermatologique complet • Aires ganglionnaires, état général

6. Ulcérations aiguës et / ou récidivantes de la muqueuse buccale

7. Aphtes • Herpès • Érythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson • Causes chimiques et traumatiques • Dermatoses bulleuses auto immunes

8. 1. Aphtes et aphtose

9. Ulcération douloureuse Précédée par une sensation de cuisson Unique ou multiple A bords nets Halo périphérique érythémateux Fond jaune beurre Base non indurée Evolution : guérison spontanée en qq j à qqsemaines Aphtes

10. Étiologies A/ Aphtose bénigne idiopathique • la forme la plus fréquente • réactivation aux contacts alimentaires (agrumes, tomate, noix, gruyère)

11. B/Aphtose bipolaire Maladie de Behçet (> 3 poussées par an; phlébite superficielle, pseudo-folliculite, uvéite antérieure, atteinte articulaire et digestive, terrain génétique HLA B5, origine Afrique de Nord et Japon) Maladie de Crohn Étiologies

12. C/ Aphtes et VIH • Peut être une manifestation de la primo-infection VIH : aphtes +/- exanthème +/-adénopathies

13. 2 / Infectieuses

14. A/ Herpès

15. Primo-infection herpétique • Forme caractéristique : gingivostomatite fébrile érosions multiples, douloureuse, parfois en bouquet, sur base érythémateuse, fébricule, adénopathies • Attention au risque d’encéphalite ou de méningite herpétique

16. Herpès récurrent Vésicules regroupées en bouquet, douloureuses ou prurigineuses svt précédées par sensation de brûlure, laissant en place des érosions Siège le plus fréquent : lèvre Facteurs déclenchants : fièvre, soleil, stress, menstruation

17. Examens complémentaires • En cas de doute • Prélèvement et examen en immunofluorescence confirme rapidement la présence HSV • Cultures virales non systématiques (HSV 1 et 2) • Sérologie : en cas de primo-infection éventuellement

18. Autres infections virales

19. Varicelle et zona • Lésions similaires à l’herpès mais : - atteinte d’un dermatome en cas de zona - atteinte diffuse l’ensemble du corps dans la varicelle Primo-infection VIH • Lésions aphtoïdes • exanthème morbilliforme fébrile • céphalée • arthromyalgies

20. Infection à virus Coxsackie • Tableau caractéristique : syndrome mains-pieds-bouche : • vésicules buccales • vésicules oblongues mains et des pieds • parfois fesses • fièvre Parfois herpangine seule : dysphagie fébrile avec vésicules

21. Infections bactériennes

22. Penser principalement à la syphilis même si l’atteinte génitale y est plus fréquente • Autres : • infections à germes banales et anaérobies (ulcérations svt vécrotiques) • terrain : tabagique, alcoolique

23. 3/ Ulcérations traumatiques ou chimiques

24. Terrain : prothèse dentaire inadaptée, traumatisme dentaire, morsure, tic, pathomimie, contact caustique • Souvent unique • Douloureuse • Contours géographiques • Nécrose jaunâtre fréquente • Guérison spontanée rapide en moins de 15 jours

25. 4/ Érythème polymorpheSyndrome de Stevens-Johnson

26. Étiologies : post infectieuses (Herpes, Chlamydia) ou médicamenteux Clinique : Atteinte cutanée sous forme de « cocardes » Atteinte muqueuse : érosions buccales douloureuse avec atteinte pharyngée et oesophagienne fréquente entraînant une dysphagie douloureuse ; Atteinte génitale fréquente En cas d’atteinte prédominante des muqueuses: on parle d’érythème polymorphe majeur Érythème polymorphe

27. Syndrome de Stevens-Johnson • Continuum entre le SSJ et le syndrome de nécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyell • Différence: % de surface épidermique nécrosée (<10 %=SSJ ; > 30 %=Lyell) • L’origine médicamenteuse est prédominante • Les signes débutent vers le 10ème jour • Svt AEG avec fièvre • Vésicules et bulles cutanées avec Nikolski positif • Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell (aspect en linge fripé) • Svt leucopénie, anémies, désordres hydroélectrolytiques • Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa hauteur ; IFD négative • Mortalité: 5 % SSJ ; 30 % Lyell

28. Nécrolyse épidermique toxique

29. Ulcérations et érosions chroniquesde la muqueuse buccale1. Dermatoses bulleuses auto-immunes2. Épithélioma spinocellulaire

30. Maladies bulleuse auto-immunes

31. Y penser devant des Érosions post bulleuses • Les bulles peuvent être tendues ou non et passent le plus souvent inaperçues • Mode de début parfois de la maladie bulleuse (pemphigus) • Rechercher bulles et érosions post bulleuse sur le reste du tégument • Diagnostic positif : biopsie cutanée avec histologie standard (décollement intra ou sous épidermique) et immunofluorescence directe (recherche de dépôts d’immunoglobulines et / ou complément) • Recherche des antigènes cibles par méthode ELISA ou Immunotransfert

32. Adulte d’âge moyen Lésions bulleuses flasques sur peau saine laissant des érosions qui ne cicatrisent pas Signe de Nikolski positif Prurit minime ou absent Atteinte muqueuse buccale souvent inaugurale+++ Traitement : Corticothérapie générale le plus souvent associée à un autre immunosuppresseur (Imurel, Cellcept) Pemphigus vulgaire ou profond

33. Histologie standard: bulle inta-épidermique suprabasale contenant des cellules épidermique acantholytiques IFD: dépôts intercellulaires (d’IgG, C3) dans l’épiderme, donnant un aspect en résille IFI: anticorps anti-substance inter-cellulaires (80 % des cas) Antigène cible (ELISA, Immunotransfert): desmogléine (constituant des desmosomes et responsable de la cohésion interkératinocytaire). Pemphigus vulgaire ou profond

34. Epithélioma spinocellulaire

35. Terrain : tabagique, alcoolique, mauvaise hygiène bucco-dentaire) Ulcération chronique, indolore indurée saignant souvent au contact rechercher une adénopathie satellite dure, fixée diagnostic : histologie Epithélioma spinocellulaire = carcinome épidermoïde

36. Ulcérations des muqueuses génitales

37. Les étiologies sont les mêmes que pour les ulcérations buccales : • aphtes • Infections notamment l’herpès (1ere cause) • maladies bulleuses • carcinomes notamment épithélioma spinocellulaire • origine physique ou caustique (plus fréquentes à ce niveau)

38. Parmi les étiologies : place privilégiée des IST

39. 3 étiologies à rechercher systématiquement • Syphilis primaire • Infection HSV • Primo-infection VIH

40. En zone d’endémie ou période épidémique • Chancre mou • Lymphogranulomatose vénérienne • Donovanose

41. Herpès génital

42. Incubation : 6 j en moy (2-20 jours) Vésicules sur oedème inflammatoire Érosions polycycliques, voire ulcérations douleur +++ signes généraux Primo-infection herpétique

43. Autres signes associés • Chez l’homme : urétrite • Chez la femme : urétrite et leucorrhées possibles • Dans les deux cas : • adénopathies inflammatoires satellites • lésions cutanées adjacentes possibles

44. Récurrence herpétique • Très souvent asymptomatiques • Pose le pb de l’herpès néonatal

45. Syphilis

46. 3 sem en moyenne après contamination ulcération bien limitée indolore base indurée Adénopathie régionale Parfois multiples Autres localisations possibles: anales, buccales Le chancre syphilitique

47. Diagnostic • Prélèvement local pour examen à microscope à fond noir • Sérologie : • TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du chancre) • FTA-abs se positive vers J5 J7 • VDRL se positive vers J10-J15

48. Syphilis secondaire • Lésions érosives buccales et génitales possibles • Plaques muqueuses buccales dites «plaques fauchées» • Lésions papuleuses et érosives génitales / péri-anales très contagieuses Syphilis tertiaire • Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du palais ou de la langue • Diagnostic différentiel : épithélioma spinocellulaire

49. Chancre mou

50. Germe en cause : Haemophilus ducreyi • Contamination portuaire ou tropicale • Isolation du germe difficile dans le chancre ou dans les ganglions • Incubation courte : 5 jours • Chancre non induré • Bordure inflammatoire • Adénopathies régionales inflammatoires (bubon) • Contamination syphilitique associée fréquente : «chancre mixte»