Jefe: Dr. Osvaldo G. Sánchez

1. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Jefe: Dr. Osvaldo G. Sánchez

2. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Cáncer de mama y embarazo / puerperio Cáncer de mama y posterior embarazo

3. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Definición Es el cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo o la lactancia, o el detectado hasta un año después deproducido el parto o 6 meses post- aborto. Lamattina,J.C y colab. Revista de la Federación Mastología. 1,1;1997

4. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO 4- Quimioterapia 1- Epidemiología 2- Diagnóstico 3- Cirugía y Radioterapia 5- Pronóstico

5. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA • Es baja la incidencia de Cáncer de mama y embarazo • < del 10 % de los cánceres de mama se presentan en mujeres en edad reproductiva y < 2% en mujeres < 30 años • Edad promedio 28 – 32 años • Baja frecuencia: 1 a 3 cada 10,000 partos • En grandes centros: 1 caso cada 1-3 años

6. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO % de Embarazos / total casos Cáncer de mama Embarazadas con Cáncer de mama por cada 10,000 partos % de Embarazos / total de Cáncer de mama en mujeres < 40 años Birks 3.4% Holleb Farrow 14% Walgren 20% Lamattina 16.2% Proporción de 3 carcinomas cada 10.000 embarazos a término

7. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO • Alta incidencia del cáncer de mama en mujeres cada vez mas jóvenes • La postergación de la maternidad

8. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO DIAGNOSTICO Existe un intervalos de 2 a 15 meses entre el reconocimiento inicial de una masa mamaria y la confirmación del cáncer a través de una biopsia de mama • NEGACIÓN DE LA PACIENTE • NEGACIÓN DEL MEDICO

9. DIAGNOSTICO Solo el 31% de las mujeres embarazas se presentan con cáncer de mama Estadio I

10. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO No debe omitirse. (0,2rads) Presenta 25% de resultados falsos negativos MAMOGRAFIA ECOGRAFÍA • Electiva • Descarta procesos infecciosos y diferencia masas sólidas / quísticas PAAF BIOPSIA Especificidad: 80 a 90% • Suspender la lactancia a 1 semana antes • Hemostasia • Fístula

11. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO HISTOPATOLOGIA Igual espectro histopatológico que en la no embarazada -Requiere patólogo entrenado- Byrd y colab., 134 Biopsias en embarazadas 195 patología benigna - 29 patología maligna • Patología Benigna • Fibroadenomas • Galactocele • Adenoma de la • lactancia • Abscesos y mastitis • Patología Maligna • 75% carcinoma ductal invasor • 10% carcinoma lobulillar • 10% carcinoma medular • 2% carcinoma mucinoso • Carcinoma inflamatorio: 1,5 al • 4% • Alto% de G3 y axila positiva

12. Ausencia de edema cutáneo, ulceración o fijación sólida a la pared del tórax, ganglios axilares clínicamente negativos. • Edema cutáneo de extensión limitada <1/3 de la mama • Ulceración cutánea • Fijación sólida a la pared del tórax • Ganglios axilares • masivos (> a 2,5 cm de diámetro) • 5. Fijación de los ganglios axilares a la piel o estructuras profundas Clasificación clínica Criterios de Haagensen • Cualquier combinación de 2 o más signos graves. • Edema extendido>1/3 sup. mamaria • Nódulos cutáneos satélites • Carcinoma inflamatorio • Ganglios supraclaviculares clínicamente afectados • Tumor paraesternal o ganglios mamarios internos positivos • Edema de brazo • MTT. a distancia Como el estadio anterior, ganglios clínicamente afectados con un diámetro transverso no superior a 2,5 cm y no fijos a la piel ni a estructuras más profundas, son palpables ESTADIO A ESTADIO B ESTADIO C ESTADIO D

13. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Estadificación • Anamnesis • Exámen físico completo • Laboratorio completo • Ecografía hepática ( en casos seleccionados) • Rx de tórax • RMN ( cuando sea necesario)

14. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO La mayoría de las series se diagnostican tumores en estadios avanzados • Ribeiro 19/88 inoperables, con 89% axila positiva. • Lamattina 67,66% en estadios III y IV , con un 70,47% de axila positiva. • Gil Deza 63,6% estadio II, 14,3 en estadio III y 14,3% en estadio IV, con un 54,6% de axila positiva. • Nuñez De Pierro 65% estadio III

15. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO • El embarazo y el cáncer, ¿Tendrán efectos biológicos adversos entre si? • ¿Se debe concluir el embarazo para preservar la vida de la madre? • ¿Cualquier tratamiento durante el embarazo acarrea secuelas significativas para el feto? EL MEJOR ENFOQUE ES EXAMINAR CADA UNO DE LOS CASOS POR SEPARADO PARA EL DESARROLLO DEL PLAN TERAPEUTICO • ¿qué impacto tiene el tratamiento exitoso sobre la fertilidad? • Continuar el embarazo, ¿tendría un efecto adverso para la madre? • ¿Un embarazo futuro producirá una recidiva?

16. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO TRATAMIENTO

17. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Enfoque General El tratamiento del cáncer de mama y embarazo debe ser el mismo que en la mujer no embarazada Distribución de estadios en la mujer embarazada Estadio I 28% Estadio III-IV 41% Estadio II 30%

18. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Cirugía LA MRM ES APLICABLE EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO, Y ES ELECTIVA EN EL 1º TRIMESTRE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR ES APLICABLE SI LA DEMORA EN LA RT NO EXCEDERÁ LOS 90 DÍAS EN EL TERCER TRIMESTRE SE PUEDE CONSIDERAR LA CIRUGÍA CONSERVADORA Y DIFERIR LA RADIOTERAPIA POSPARTO, NUNCA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE Leonard CE J Clin Oncol 13:2926-2915, 1995

19. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Fases de la Gestación Fase inicial-implantacióm Fase de organogénesis Fase tardía-Diferenciación Abortos espontáneos Malformaciones congénitas Retardo del crecimiento Bajo peso

20. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO TRATAMIENTO RADIANTE: realizarlo siempre luego de la cirugía conservadora, y no más allá del mes, si es posible finalizar embarazo. Si no es posible, M.R.M. Radioterapia, consideraciones a tener presentes: Las radiaciones ionizantes, tienen distintos efectos durante el embarazo, a saber ( en animales de experimentación): -Preimplantación hasta 3º sem.: muerte embrionaria. -2º a 8º sem.: organogénesis, muerte o malformaciones SNC. -8º a 40º sem.: lesiones grupos celulares sin descartar malform.. Luego de las 30º sem., los efectos teratogénicos son raros.

21. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Durante el Tratamiento Radiante el feto recibe 9 CGy.. Hay grupos de trabajo, que sostienen que no se puede superar la dosis de 5CGy. El riesgo de malformación después de la R.T., es de 1 % por Gray recibido. ( Greskovich, Macklis, 2000) Puede realizarse Terapia Radiante en el Embarazo ??? Bomba de Cobalto: NUNCA, gran dispersión ionizante. Acelerador Lineal: SI, poca radiación ionizante, energía puntiforme, poco tiempo de aplicación <10 seg.-, no se utiliza simulador.

22. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Quimioterpia • La quimioterapia conlleva un riesgo importante en el primer trimestre. • El impacto es bajo en el segundo y tercer trimestre • Los antraciclínicos son electivos , los antifolatos están CI durante todo el embarazo • El tratamiento sistémico por enfermedad Mtt. que requiere quimioterapia en el primer trimestre, la indicación es de un aborto terapéutico La decisión se tomará en cada caso evaluando la relación particular de RIESGOS - BENEFICIOS

23. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO QUIMIOTERAPIA: durante el embarazo, debemos tener en cuenta los cambios farmacocinéticos. -Aumento de plasma en la mujer en un 50%. -Aumento de la dilución de fármacos. -Aumento de la afinidad de drogas a las proteínas, por los cambios de la albúmina. -El líquido amniótico, actúa como tercer espacio. -Aumento de concentración de fármacos. -Aumento de metabolización fetal. -Aumento de citotoxicidad de drogas que actúan por sus metabolitos. -Aumento de citotoxicidad fetal, por deglución LA. Gestante Feto

24. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Efectos adversos de los agentes antineoplásicos INMEDIATOS Aborto espontáneo Teratogénesis Organotoxicidad Parto prematuro Bajo peso al nacimiento DIFERIDOS Carcinogénesis Esterilidad Retardo de crecimiento y desarrollo físico y mental Mutación Teratogénico en las segundas generaciones

25. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO CONSECUENCIAS FETALES • Mayor porcentajes de bajo peso al nacer por la mayor indicación de cesáreas • Mtt. fetales son nulas, pero si las placentarias, visibles en un 50% LACTANCIA • No mejora el pronostico la supresión de la lactancia • Si se plantea la Qx, la lactancia deberá suprimirse para disminuir el tamaño y la vascularidad

26. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Pronóstico • Mayor porcentaje de estadios III • Demora en el diagnóstico y tratamiento. • Cuando se analizan por estadios, el riesgo relativo de muerte sigue siendo mas alto cuando se asocia a un embarazo, pero dicho riesgo disminuye 15 % por año. • Pronóstico general: está ligado a la oportunidad del diagnóstico y a la adopción consecuente de medidas terapéuticas adecuadas

27. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO • La interrupción del embarazo no genera ningún • beneficio directo sobre la evolución del cáncer • La sobrevida global es de un 20 a 50% a 5 años y • en un 15 a 30 % en 10 años ...EL PEOR PRONOSTICO SE DEBE A UNA DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 75 AL 85% -------- AXILA POSITIVA

28. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Sobrevida a 5 años en mujeres embarazadas y no embarazadas < 40 años Sobrevida / número (%) Eric Frykberg VI Congreso Argentino de Mastología – Octubre 1998

29. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Embarazos ulteriores • El embarazo no parece afectar la sobrevida. • Se debe diferir 2 a 3 años de operada para un nuevo embarazo. • Si la axila es positiva y tumores hormonodependientes ,se sugiere 5 años de seguiiento previo a la gestación. • El riesgo de insuficiencia ovárico prematuro ulterior al la QT es del 63 al 85%.

30. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Comentarios • Por lo que que implica el diagnóstico de Cáncer de mama por sí mismo en la mujer y además , esto asociado al embarazo, creemos que no existen sistematizaciones estáticas con aplicabilidad práctica • Durante el embarazo el diagnóstico precoz de cáncer mamario es más dificultoso , es el obstetra quien tiene la posibilidad de identificar a los tumores con el exámen físico períodico • La combinaciones de técnicas complementarias permiten un diagnóstico preciso y confiable

31. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO • La cirugía es la terapia local indicada en la mayoría de los casos. La MRM es aplicable en cualquier momento del embarazo ,y es de elección en el 1ª trimestre • El tratamiento conservador podría ser una alternativa a la MRM si la demora de la Radioterapia no se exede más de 90-120 días , ya que de lo contrario comprometería el objetivo terapéutico oncológico

32. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO • Mientras que la radioterapia está contraindicada durante la gestación , cuando está indicada la quimioterapia no se debe ser descartada automaticamente • La Quimioterapia será indicada después de realizar la ecuación riesgos-beneficios • No existen evidencias que el embarazo posterior al diagnóstico de cáncer mamario modifique el pronóstico oncológico de las pacientes • La mayoría de autores sugieren que la gestación posterior se demore por lo menos 2 a 3 años

33. Conclusiones El pronóstico general de una mujer con Cáncer de mama y embarazo depende del diagnóstico precoz y de la indicación terapéutica adecuada La interrupción del embarazo no produce ningún beneficio sobre la evolución de la enfermedad oncológica

34. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Servicio de Ginecología y Mastología Htal. Municipal de Vicente López Gracias por su atención.