1 / 36

Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up

Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up. Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES. Tumor recurrence and cancer deaths according to the patient’s age at the time of diagnosis. Mazzaferri EL et al., Am J Med 1994. CNR MIUR.

keiran
Download Presentation

Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES

  2. Tumorrecurrence and cancer deaths according to the patient’s age at the time of diagnosis Mazzaferri EL et al., Am J Med 1994

  3. CNR MIUR

  4. Stadiazione • Indicata stadiazione completa per tutti i pz con ca tiroideo differenziato • Valutazione prognostica • Pianificazione del follow-up

  5. TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma AJCC/UICC

  6. Scoring systems - prognosi

  7. Stadiazioni a confronto:

  8. Stadiazioni a confronto: Verburg FA et al., Clin Endocrinol 2010

  9. 5-year survival rates UICC/AJCC TNM system

  10. Limiti della stadiazione AJCC/UICC Non tiene conto di: • pregressa irradiazione cervicale • varianti istologiche aggressive • invasione extra-capsulare delle mts linfonodali • risultati del trattamento iniziale • resezione chirurgica incompleta • esiti trattamento radiometabolico131I • microPTC • neoplasie non ablate con 131I (<1-2 cm) • mancata linfadenectomia ?

  11. Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato T3/4 M1 età 45 a. Alto rischio T1/2 M0 età <45 a. Basso rischio

  12. Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato T3/4 N1 M1 Alto rischio ? Rischio molto basso Rischio basso T1/2 o multifocale N0 M0 T1 unifocale N0 M0

  13. Follow-up • TSH – fT4, Tg e TgAb • Ecografia cervicale • (WBS)

  14. Tg e TgAb • Tg: marcatore neoplastico bioumorale ideale • Prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo (sano o neoplastico) • Indosabile nel paziente sottoposto a tiroidectomia totale + ablazione completa con 131I. • Livelli dosabili di Tg con elevati livelli di TSH circolante sono espressione di persistenza di tessuto tiroideo. Tg indosabile con TSH soppresso non esclude recidiva di malattia • Ripetibile con metodiche di determinazione affidabili (è auspicabile che le determinazioni seriate siano eseguite nello stesso laboratorio). • La sensibilità del dosaggio della Tg (e dell’esecuzione della WBS) non cambia se effettuata sotto stimolo di TSH endogeno o esogeno • Interferenza degli anticorpi anti Tg (a che titolo?) ?

  15. Follow-up • Nei pz a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ETG cervicale negativa e Tg indosabile “on therapy”: • Misurazione Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con rhTSH • Con o senza scintigrafia? ?

  16. Scintigrafia total body (WBS)con 131I • La captazione selettiva dello 131I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo. • È una tecnica morfologico/funzionale che permette nel 60-80% dei casi di localizzare le metastasi.

  17. Follow-up: ruolo della WBS? • Dopo la prima WBS eseguita dopo tp ablativa/adiuvante, i pz a basso rischio con Tg negativa [e TgAb non interferenti] + ecografia cervicale negativa non necessitano di WBS di routine durante il follow-up • La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la tp ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio • Se Tg+, TgAb+ o nei pzad alto rischio • Considerare se T3-4 o M1, Tg+, TgAb+, dubbi all’ecografia

  18. Follow-up: ruolo ETG a. Valutazione residuo postoperatorio b. Follow up locale (recidiva di T e di N) c. Agoaspiratoecoguidato recidive di T e di N

  19. Follow-up: ruolo ETG Ecografia cervicale: ruolo centrale Frasoldati A, et al: Cancer 2003; 97:90–96

  20. Anatomia topografica cervicale I Livello: Triangolo sottomandibolare II Livello: III superiore della V. Giugulare Interna III Livello: III medio della V. Giugulare Interna IV Livello: III inferiore della V. Giugulare Interna V Livello: Triangolo posteriore del collo VI Livello: Compartimento centrale

  21. Neck recurrence rate • WBS negativa nel 52.6% dei casi • Tg sierica < 10 ng/ml nel 73% dei casi

  22. Follow-up: durata • Although long-term survival is common, patients are at risk of tumor recurrence for decades after diagnosis. Therefore, long-term surveillance is necessary. The extent and intensity of this surveillance necessitate sound judgment • “il follow-up dei pazienti deve durare per tutta la vita.”

  23. Follow-up: aspetti controversi ? • Quale target per il TSH? • 0.01-0.1 long-term nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio • all’inizio: <0.1 nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio • long-termNED : 0.1-0.5 alto rischio, 0.3-2.0 basso rischio • long-termED : <0.1 indefinitamente • < 0.1 all’inizio, in tutti i pazienti • 0.2-0.5 in seguito, se Tg persistentemente negativa e WBS-

  24. Flow-chart SIE-AIMN-AIFM (2004)

  25. Follow-up: aspetti controversi ? Quale follow-up nei non ablati con 131I ? • No Tg, no 131I (no linfadenectomia) • “HTG > 10 ng/ml indicate the needforfurtherdiagnostictesting”

  26. Neck US = highly sensitive for the detection of recurrent disease • WBS = little use in the follow-up of these patients(sensitivity of 0%) • In a PTMC patient at very low risk: • 1) optimal treatment = surgery alone (postsurgical 131I discouraged); • 2) at subsequent follow-up, diagnostic WBS should be avoided; and • 3) the initial follow-up can be limited to neck US. • usefulness of a serum Tg level determination after rhTSH stimulation, obtained 2 or 3 yr after thyroidectomy when the risk of false-positive results might be lower?

  27. Tg+ con scintigrafia - • Ecografia del collo (RMN) ed ev. TC torace/addome, scinti ossea (40% FN, molte mts ossee sono litiche) • Se tali indagini sono negative  PET (FDG o DOTATOC?) • dopostimolo con rhTSH? (ATA). • maggioresensibilità “lesion-based”, stessa “patient-based” • scarsoimpattosulledecisioniterapeutiche • Se macrometastasi resecabili  chirurgia e/o RT • Se tutte le indagini sono negative e Tg elevata (>10ng/ml) o in incremento  considerare terapia empirica con 131I 100-200mCi ?

  28. TC e RMN • Esami complementari nel follow-up del ca tiroideo. • La TC ad alta risoluzione, senza mdc, è utile nella definizione delle metastasi polmonari. • La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo-cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose, vie aree e digestive.

  29. PET (18FDG, 68Ga) • captazione FDG presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione. • in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nell’individuazione della sede di neoplasia. • considerare sempre ev. falsi positivi della PET. • possibilità di espressione dei recettori per la somatostatina (111In, 68Ga)

  30. Tg+ con scintigrafia + • Captazione cervicale • se macrometastasi resecabili  chirurgia e/o • radioterapia esterna • 131Iodio? • Captazione extra-cervicale • 131Iodio 100-150 mCi ?

  31. Trattamento delle RECIDIVE e delle METASTASI ordine gerarchico del trattamento delle metastasi: • Exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pz potenzialmente curabili • Radioiodio, se modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione • Indicato su mts microscopiche/miliari (terapia di elezione) • Meno efficace su mts macroscopiche (elezione: chirurgia) • Radioterapia, se recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente • Semplice osservazione in pz con malattia stabile e asintomatica • Arruolamento in trial sperimentali di CT

  32. Trattamento delle metastasi a distanza • polmone: • trattamento di scelta: radioiodio • chirurgia nelle lesioni singole • scheletro: • trattamento di scelta: chirurgia se tecnicamente possibile • bifosfonati in palliazione • encefalo: • trattamento di scelta: chirurgia • RT • 131I se captanti, ma preceduto da RT + steroidi!

  33. Trattamento delle metastasi a distanza • SNC: chirurgia • radioiodio • radioterapia • osso:chirurgia • radioiodio • radioterapia • bifosfonati • altre sedi extracervicali: • chirurgia se resecabile • 131I se iodocaptante • chemioterapia

  34. Conclusioni • Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili • L’ecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette l’individuazione di piccole lesioni nella sede di maggiore incidenza di recidive • Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo-tessuto tiroideo. • La WBS con 131I è utile nelle fasi successive per l’individuazione della sede di recidiva

  35. Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up Grazie! Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES

More Related