Seminarium V

1. Seminarium V V rok stomatologii

2. Plan Seminarium • Ogólnie o chorobach powodowanych zaburzeniami immunologicznymi • Choroby pęcherzowe • Aftozy • Choroby alergiczne błony śluzowej jamy ustnej

3. Uwagi ogólne • Nieswoiste zakażenia bakteryjne, ciężkie postacie chorób wirusowych (zwłaszcza powodowane przez wirusy latentne) i kandydozy są powodowane przez spadek odporności. • Przez zaburzenie immunologiczne należy więc rozumieć trwałe uszkodzenie mechanizmów obronnych organizmu. Z punktu widzenia zdrowia ogólnego pacjenta oba typy schorzeń są jednakowo ważne: musicie współpracować z lekarzem ogólnym

4. Autoagresja, czyli jak to się dzieje, że organizm sam się atakuje? • Większość limfocytów T i B w łonie matki tworzy limfocyty przeciw cząstkom własnym, obcym nieszkodliwym, jak również i tym, których na świecie nie ma • Później 95% z nich ulega eliminacji w grasicy (jeszcze w łonie matki) • Zostają te, które nie wiążą własnych komórek • Pozostałe w trakcie zwalczania zakażenia „mutują” receptorami „antycypując” mutację antygenu wirusa • Jeśli przypadkiem okaże się, że pasują do komórki gospodarza, dochodzi do autoagresji

5. Pęcherzyca • Ciężka (kiedyś śmiertelna) choroba tkanki nabłonkowej. Rozróżniamy następujące postacie: • zwykła (pemphigus vulgaris) • bujająca (pemphigus vegetans) • liściasta (pemphigus foliaceus) • paraneoplastyczna (PNP) W 1/3 przypadków zmiany rozpoczynają się na błonie śluzowej jamy ustnej, w 1/5 przypadków dotyczą jej wyłacznie, w 1/3 przypadków występują równocześnie na niej i na skórze

6. Pęcherzyca zwykła • Przyczyną jest produkcja przeciwciał IgG przeciw desmosomom (konkretnie desmogleinie 3) warstwy kolczystej nabłonka, zwykle dotyczy haplotypów HLA-DR4 i DRw6 • Tworzą się pęcherze śródnabłonkowe • Zjawisko akantolizy – utrata połączenia między komórkami • Pęcherze łatwo pękają tworząc bolesne nadżerki • Książkowo nie ma halo zapalnego – życie weryfikuje

7. Pęcherzyca zwykła cd. • Objaw Nikolskiego – pocieranie skóry prowadzi do oddzielenia naskórka • Na błonie śluzowej objaw Asboe-Hansena: rozprzestrzenianie się pęcherza przy ucisku • Może być bezgłos (struny głosowe) lub dysfagia (gardło) • Złogi IgG występują zarówno w naskórku zdrowym, jak i chorobowo zmienionym. W obrębie pęcherzy dochodzi do aktywacji kaskady dopełniacza

9. Pęcherzyca bujająca • Zmianami objęte są skóra, zwłaszcza w otoczeniu naturalnych otworów i w fałdach skórnych, oraz błony śluzowe • Przeciwciała przeciw polipeptydom 130kd i 85 kd desmogleiny 3 • Na dnie pękniętego pęcherza tworzą się brodawkowate ogniska, w ustach pokryte włóknikowatym nalotem • 2 typy: Hallopeau (łagodnie przebiegająca) i Neumann

11. Pęcherzyca liściasta • Występuje na skórze, rzadko na błonie śluzowej. Pęcherze są pod warstwą rogową. Postać rumieniowa – częstsza, kiedy pęcherze pękają odsłaniając zaczerwienioną powierzchnię, i opryszczkowa, podobna do choroby Duhringa (dermatitis herpetiformis), z występowaniem wielopostaciowych wykwitów

12. Pęcherzyca paraneoplastyczna • Rzadkie schorzenie. Zwykle łączone z chłoniakami i grasiczakami. Objawy przypominają połączenie RWW i pęcherzycy • Przeciwciała przeciwko desmoplakinie I i II • Zmiany na błonach śluzowych całego ciała

13. Pemfigoid • Sugeruje się podłoże genetyczne • Choroba autoimmunologiczna z przeciwciałami IgG przeciw błonie podstawnej • Wykwitem pierwotnym jest pęcherz podnabłonkowy • Postać bliznowaciejąca i pęcherzowa

14. Pemfigoid bliznowaciejący (błon śluzowych) • Przeciwciała przeciwko antygenom BPAg 1 i 2, lamininie i kolagenowi typu VII • Zmiany na śluzówkach – oka, jamy ustnej, przewodu pokarmowego, narządów płciowych • Choroba postępuje latami, zwykle zajmuje najpierw jedno oko. • Bliznowacenie prowadzi do zrostów

15. Pemfigoid pęcherzowy • Najczęściej występuje na skórze w okolicy brzucha oraz po stronie zginaczy na kończynach • Powstają dobrze napięte pęcherze o rozmiarze do kilku centymetrów, mogą być poprzedzane przez bąble pokrzywkowe • Zmiany na błonach śluzowych w 10-40% • Przeciwciała przeciw BPAg1 (proteina 230kd hemidesmosomów) i BPAg2 (proteina transmembranowa 180 kd)

16. Genodermatozy • Genodermatozy to dziedziczne choroby skóry, w których występowaniu różnorodnych zmian skórnych towarzyszy zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe skóry albo narządów wewnętrznych • Genodermatozami pęcherzowymi są EB i LABD

17. Pęcherzowe oddzielanie się naskórka • Występuje bardzo rzadko, towarzyszy chłoniakom i białaczkom, także cukrzycy i chorobie Crohna • Z reguły w postaciach wrodzonych dochodzi do uszkodzenia genów kodujących keratynę lub kolagen • Rozróżniamy postaci epidermolitica (zmiany w naskórku), junctionalis (zmiany w błonie podstawnej) i dermolitica (zmiany w skórze właściwej). Olbrzymia ilość podtypów • Pęcherze podnabłonkowe są reakcją na najmniejszy uraz, zejściem są zniekształcające blizny • Prowadzi do śmierci

18. Linijna IgA dermatoza pęcherzowa • Występują przeciwciała IgA przeciwko błonie podstawnej (białko LAD-1 i białko 290 kd kolagenu VII). Czynnikiem immunizującym mogą być leki, choć zwykle towarzyszy nowotworom złośliwym • Postać dziecięca – łagodna, charakterystyczne są ciągi wykwitów, zanika w czasie pokwitania. Postać dorosłych łączy cechy choroby Duhringa i pemfigoidu pęcherzowego, i bardzo je przypomina • Zmiany na skórze wielopostaciowe (grudki, pęcherzyki i pęcherze, choć zwykle niesymetrycznie

19. Choroba Duhringa (dermatitis herpetiformis) • Choroba autoimmunologiczna, przeciwciała IgA przeciw gliadynie, retikulinie i endomysium • Zmiany może wywołać jod • Wykwity wielopostaciowe, z reguły pęcherzyki i grudki, ułożone symetrycznie (okolica zginaczy, owłosiona skóra głowy, łopatki, twarz), charakterystyczny jest duży świąd i pieczenie • W jamie ustnej rzadko – pęcherzyki i pęcherze przechodzące w nadżerki i owrzodzenia

20. Rozpoznanie i leczenie • Objawy kliniczne (desquamative gingivitis) • Skierowanie na badanie krwi w kierunku odpowiednich przeciwciał krążących • Cytologia • Immunofluorescencja pośrednia • Split skórny • LECZENIE PRZEPROWADZA LEKARZ DERMATOLOG – my tylko łagodzimy

21. Zespół Sjögrena • Choroba autoimmunologiczna, kojarzona z infekcjami EBV, CMV, HCV i HIV • Zwykle (9/10) dotyczy kobiet • W 50% występuje sam, w 50% towarzyszy innym kolagenozom • Leczenie – niespecyficzne. Nie ma lekarstwa umożliwiającego powrót gruczołów do prawidłowej funkcji wydzielniczej

22. Zespół Sjögrena Do typowego obrazu zespołu Sjögrena należą trzy objawy (sicca syndrome): • Suche zapalenie rogówki i spojówki (keratoconjunctivitis sicca) i wysychanie oczu (xerophtalmia) jako skutek upośledzenia wydzielania łez, • Suchość błony śluzowej jamy ustnej (xerostomia) wskutek uszkodzenia ślinianek, • Nacieki z limfocytów w badaniu histologicznym.

23. Twardzina (scleroderma) • Choroba autoimmunologiczna. Wywoływana przez wirusy lub czynnik chemiczny (żywice) • Dotyczy głównie kobiet, zwykle trwa kilkadziesiąt lat • Patomechanizm polega na włóknieniu tkanki łącznej • 2 postaci – skórna i układowa • W skórnej tylko „twarda skóra” – stwardniałe, dobrze odgraniczone białawe ogniska. Na skórze głowy może przypominać bliznę po cięciu szablą • Twardzina układowa gorzej rokuje, atakując narządy wewnętrzne, m.in. serce, płuca, nerki. Tu zwykle zmiany skórne w obrębie palców, prowadzą do sklerodaktylii

24. Aftozy • Nieznana przyczyna, choć sugeruje się zaburzenia immunologiczne. Nie znaleziono autoprzeciwciał, a choroba ma tendencję do zanikania w późniejszym wieku. Stres jednak przedysponuje, stwierdzono także zaburzenie odsetka komórek „pamięci” i „naiwnych” (CD45 RA i RO). • Nieznany jest wykwit pierwotny. Pierwszym stwierdzanym wykwitem jest afta • Należy odróżnić aftozy od nadżerek powodowanych urazem mechanicznym

25. RAS minor i RAS maior Afty Mikulicza Afty Suttona • Nadżerki • Małe, średnica do 5 mm • Wszędzie w j.ustnej • Naraz kilka(naście) aft • Goją się szybko, bez śladu • Nawracają • Przebieg łagodny lub ciężki • Owrzodzenia • Średnica 1 cm i więcej • Wszędzie w j.ustnej • Zwykle pojedyncze afty, może być kilka • Goją się z bliznowaceniem • Nawracają • Przebieg ciężki

26. Afty opryszkopodobne • ZAPOMNIJCIE O AFTOWYM ZAPALENIU JAMY USTNEJ • Zwykle u kobiet • Pęcherzyki, przechodzące w nadżerki, które rosną i łączą się w większe • Często bardzo bolesne • Nawracają tak szybko, że wydają się trwać bez przerwy

27. Zespół Behceta • Występuje endemicznie (Bliski Wschód) • Dziedziczenie z genami układu zgodności tkankowej (autoimmunologiczna?) – HLA-B51 i HLA-B5 • Dysfunkcja komórek Ts, zwiekszona mobilność PMN • Postuluje się wpływ HSV i S.sanguis • Być może zwornikiem jest podobieństwo mitochondrialnego białka ostrej fazy 60 kd (HSP 60kd) do bakteryjnego białka 65 kd

28. Zespół Behceta • Afty nawracające błony śluzowej jamy ustnej • Afty nawracajace błony śluzowej narządów płciowych • Zmiany oczne – zapalenie naczyniówki, spojówki, potem zapalenie przedniej komory oka. Prowadzi do ślepoty • Zmiany układowe wynikające z działania przeciwciał krążących – filamenty pośrednie błony śluzowej, kardiolipina, cytoplazma neutrofilów, śródbłonek naczyń. Zmiany zapalne w naczyniach, bóle stawów, zmiany w OUN, choroby serca i nerek

29. Zespół Grinspana • Ma znaczenie jako zwornik zmian w jamie ustnej i chorób ogólnoustrojowych • Występuje bardzo rzadko • Reakcja na leki • Liszaj płaski • Nadciśnienie • Cukrzyca

30. Alergie w jamie ustnej

31. Obrzęk Quinckego • Reakcja alergiczna typu I • Przyczyna – pożywienie, leki, jad owadów • Gwałtowny obrzęk tkanki łącznej • Puchnięcie • Bardzo groźne jest zablokowanie dróg oddechowych • Mogą być bąble pokrzywkowe • Leczenie – adrenalina domięśniowo (roztwór 1:1000, maks. 0,3ml, co 15 minut), można nebulizować gardło, leki przeciwhistaminowe, w ciężkich przypadkach kortykosteroidy (hydrokortyzon dożylnie, maks. 500mg)

32. Alergie kontaktowe • Reakcja alergiczna typu IV (komórkowa, opóźniona) • Występuje na wargach i błonie śluzowej, zwykle u dorosłych • Występuje w 24-48h od kontaktu z alergenem • Postać ostra – rumień, przechodzący w obrzęk, pęcherzyki i pęcherze, nadżerki i strupy • Postać przewlekła – rumień, przechodzący w łuski i zmiany liszajowate, towarzyszą pęknięcia • Postać mieszana

33. Rumień wielopostaciowy wysiękowy • Choroba autoimmunologiczna – wirusy, mykoplazmy, leki • Postacie: RWW, zespół Stevens-Johnsona (dołączają się wysoka gorączka i bóle stawowe), zespół Lyele (toksyczna epidermoliza naskórka) • Bardzo ważna identyfikacja czynnika etiologicznego • Zmiany zróżnicowane. Charakterystyczny wygląd warg (strupy) • Zmiany na skórze (kończyny), występują symetrycznie • Kilkutygodniowe epizody, nawracający charakter • Leki miejscowe, antyhistaminowe, uszczelniające naczynia