Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnel syndroom

1. Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnel syndroom Concept Richtlijn Bespreking 23 februari 2005 Dr M. de Krom, neuroloog Academisch Ziekenhuis Maastricht

2. Interdisciplinaire werkgroepRichtlijnen CTS • Gesteund door “Ontwikkelen en implementeren Medisch Specialistische Richtlijnen” Orde Medisch Specialisten • Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg CBO • Opgesteld adhv AGREE (Appraisal Guidelines Research&Evaluation) - instrument • Tbv alle zorgverleners CTS-patiënt • Twee jaar, 10 vergaderingen

3. Richtlijnen CTS: Indeling • Epidemiologie en risicofactoren • Diagnostiek • Therapie • Conservatief: spalk, corticosteroïdinjecties • Operatief: open en endoscopisch • Arbeid en CTS • Implementatie en indicatoren

4. Samenstelling werkgroepRichtlijnen CTS (1) • Dr M. de Krom, neuroloog, voorzitter • Drs J. van Croonenborg, Drs J. Wittenberg secretaris, CBO • Dr G. Blaauw, neurochirurg • M. Dapper, ergotherapeut • Dr A. Gerritsen, epidemioloog • Dr J. de Graaf, chirurg • Dr P. Hoogvliet, revalidatie arts • B. Hoppel, fysiotherapeut • Drs M. Iprenburg, orthopeed

5. Samenstelling werkgroepRichtlijnen CTS (2) • Drs E. Kramer, bedrijfsarts • Dr A. Mink van der Molen, plastisch chirurg • Drs C. den Otter, verzekeringsarts • Drs W. Roelfsema, huisarts • Drs H. van Santen-Hoeufft, reumatoloog • Dr R. Scholten, epidemioloog • Prof Dr F. Spaans, klinisch neurofysioloog • Prof Dr C. van Veelen, neurochirurg

6. Definitie CTS • Geen gouden standaard • Symptomen tgv compressie n. medianus in carpale tunnel • Klinische diagnose ondersteunen mbt afwijkend elektrofysiologisch onderzoek voor maximale zekerheid

7. Karakteristieke anamnese CTS • Nachtelijke tintelingen en pijn n. medianus verzorgde vingers, evt alle vingers • Gewekt uit slaap • Klachten trekken evt. door naar arm en schouder • Vaak bdz., meest aan dominante hand • Stoornissen gevoel en kracht overdag

8. Stelling 1: Epidemiologie CTS wordt in NL ondergediagnostiseerd*: • CTS komt voor bij: • Ruim 9% van de vrouwen (25-74jr) • 5,8 (B.I.:3,5-8,1) % niet herkend • 3,4(B.I.:1,5-5,3)% wel gediagnosticeerd • 0,6 (0,02-3,4)% van de mannen (25-74jr) J Clin Epidemiol 1992;45:373-376

9. Stelling 2: (Provocatie)testen Het gebruik van klinische (waaronder provocatie-) testen voor het stellen van diagnose CTS wordt afgeraden. • Meeste onderzoeken in tweede lijn bij patiënten en (gezonde) vrijwilligers • Onderzoek in algemene bevolking*: kans op CTS • bij positieve test 35-70% (3 beste testen in combinatie 71%) • bij negatieve test 41-62% *Lancet 1990;335:393-395

10. Stelling 3:Electrofysiologie Elektrofysiologisch onderzoek ter verificatie klinische diagnose wordt aanbevolen, zeker wanneer operatie wordt overwogen • NVKNF*/ AAEM: meest sensitieve testen sensibele geleidingstijd n. medianus bij pols te vergelijken met evenlang ander traject n. medianus of n. ulnaris • Oppervlakte- electroden nauwelijks belastend, antidroom bepaald, ring-electroden • Δ DSL n. medianus-n. ulnaris > 0,4 ms afwijkend • Geen indicatie naald-EMG m. abd. poll. brevis *www.nvknf.nl

11. Stelling 4: Beeldvorming Ultrasonografie (US) of MRI bij diagnostiek CTS alleen bij verdenking structurele afwijkingen in carpale tunnel • MRI lagere specificiteit, kostbaar, niet gemakkelijk beschikbaar in NL voor deze indicatie • US lagere sensitiviteit, aspect zenuw over langer traject te beoordelen, overal in NL beschikbaar, specifieke vaardigheden vereist Muscle Nerve 2003;27:26-33 Neurology 2003;61:389-391 Neurology 2002;58:1597-1602

12. Stelling 5a: Co-morbiditeit • Overweeg bij anamnese en lichamelijk onderzoek DD mogelijkheden: • Letsel nn. digitales n. medianus in handpalm, proximale letsels n. medianus, • Ulnaropathie, plexopathie, cervicale radiculopathie, polyneuropathie • Vasculair thoracic outlet syndroom • MS, cervicale ruggenmergsprocessen • Herseninfarct • Aandoeningen steunapparaat

13. Stelling 5b: Co-morbiditeit Routinematig laboratoriumonderzoek naar co-morbiditeit bij CTS wordt niet aanbevolen • Bij CTS verhoogde prevalentie van DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis • CTS zelden beginsymptoom van DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis • Onvoldoende bewijs voor routine lab onderzoek op DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis Clin Chem 2003;49:1437-1444

14. Stelling 6: Risicofactoren Risicofactoren voor een CTS zijn: • Diabetes mellitus, RA • Andere aandoeningen spier-, skeletstelsel • Misvormingen carpale tunnel • Hypo-/hyperthyreoidie • Zwangerschap, ovariëctomie, mgl OAC • Overgewicht • Positieve familie anamnese • Vrouwelijk geslacht, leeftijd 40-60 jaar

15. Stelling 7: Risicofactoren Arbeidsgerelateerde risicofactoren voor CTS: • Hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk • Krachtsuitoefening met de hand • Hand-arm trillingen • Ongunstige werkhoudingen • Combinaties

16. Stelling 8: Behandeling CTS: Altijd behandeling noodzakelijk? • Licht CTS, onbehandeld: na 1-11 jaar 33% klachtenvrij* • Onbehandeld CTS: na 10-15 maanden bij ongeveer 25% significante verbetering ** • CTS-klachten tijdens zwangerschap: 1 jaar p.p. 46% spontaan klachtenvrij*** *Muscle Nerve 1998;21:711-721 **Neurology 2001;56:1459-1466 ***Neurology 2002; 59:1643-1646

17. Stelling 9: Behandeling Ernst klachten (= functieverlies bij ADL of werk) richtsnoer bij behandeling CTS: • Bij weinig klachten (geen beperking): • Expectatief beleid • Ergonomische aanpassingen bij CTS tgv arbeid • Conservatieve behandeling (spalk, lokale injectie met corticosteroïden) • Bij ernstige klachten (wel beperking): • Operatie

18. Stelling 10: Behandeling Bij CTS en hypothyreoïdie of reumatoïde artritis (RA): • Eerst effect behandeling onderliggende aandoening afwachten alvorens CTS rechtstreeks te behandelen • Bij RA aan de pols voorkeur voor corticosteroïd injecties als eerste behandeling

19. Stelling 11: Behandeling Bij CTS en zwangerschap: • Expectatief • Conservatieve behandeling heeft voorkeur • Evt. in uiterste geval operatie

20. Stelling 12: Behandeling Behandelingsvoorwaarden en -opties: • Operatie bij voorkeur alleen bij kenmerkende CTS-anamnese en bijpassende afwijkende electrofysiologie • Bij niet kenmerkende anamnese en (toch) afwijkende zenuwgeleiding over de pols geen indicatie voor operatie • Meld patiënt verschil in effectiviteit en complicaties conservatieve en chirurgische behandeling • In de regel primair conservatieve therapie, maar op verzoek patiënt toch operatie als eerste optie • In afwachting operatie evt. conservatieve therapie

21. Stelling 13: Behandeling Conservatieve behandelingsmogelijkheden: • Spalk • Lokale corticosteroïdinjecties • Effect conservatieve therapie meestal tijdelijk • Overige

22. Stelling 14: Behandeling Spalkbehandeling: • Geen voorkeur voor maatspalk of bepaald merk confectiespalk • Spalk in elk geval ‘s nachts te dragen • Indien effectief blijkt dat binnen 2 weken • Indien geen effect na 6 weken is voortzetting zinloos • Geen verschil in effectiviteit spalk + NSAID tov corticosteroïd injectie (8 weken)

23. Stelling 15: Behandeling Lokale corticosteroïd injectie: • Effectief in verbetering klachten (3-6 weken) • Kort- en langwerkend steroïd even effectief • Voorkeur voor lage dosis (25 mg hydrocortison) • * • Corticosteroïd injectie effectiever dan orale corticosteroïden (8-12 weken) *BMJ, Oct 1999; 319: 884 - 886

24. Stelling 16: Behandeling Er is geen plaats voor andere conservatieve en niet effectief gebleken behandelingsopties zoals: • Vitamine B6, diuretica, NSAIDs • Zenuw/pees gliding oefeningen • Therapeutische “ touch” • Magneet therapie • Yoga • Ultrageluid

25. Stelling 17: Behandeling Operatieve behandeling: • Geen voorkeur voor open of endoscopische behandeling • Endoscopische behandeling technisch moeilijker • Geen verschil in kans op complicaties • Endoscopie: vaker neurapraxie, doofheid, tintelingen • Open ingreep: vaker wondproblemen (infectie, hypertrofisch / pijnlijk litteken) • Bij operatie (=klieving lig. carpi transversum) geen indicatie voor interne neurolyse, epineurotomie, tenosynovectomie • Liever open ingreep bij recidief operaties, zwelling/tumoren in of bij carpale tunnel

26. Stelling 18: Behandeling Informeer patiënt wat post-operatief te verwachten: • Tot 3-6 maanden post operatief evt. last van • Verlies van kracht, handigheid • Littekenpijn • Gevoeligheid duim- / pinkmuis • (Langzaam herstel van) gevoelsvermindering • Tintelingen

27. Stelling 19: Behandeling Overweeg onvoldoende klieving / recidief bij: • Weinig of niet verbeterde klachten • Weinig of niet verbeterd elektrofysiologisch onderzoek 3 maanden post-operatief • Recidief CTS alleen betrouwbaar te diagnosticeren indien bij 2 postoperatieve zenuwgeleidings-onderzoeken geen verdere verbetering of zelfs progressieve afwijkingen

28. Stelling 20: CTS en Arbeid Arbeidsgeneeskundige aspecten: • Geen voegdiagnostiek mogelijk • geen betrouwbare opsporingsmethode beschikbaar • Bij arbeidsgerelateerd CTS: • verwijzing naar bedrijfsarts • Bij vastgesteld CTS: • Interventie door aanpassen houding, belastingsduur • Oefeningen voor, training van patiënt • Inventarisatie herstelbelemmerende factoren • Werkhervatting na operatie pas bij volledige wondgenezing: • 4 (bij licht werk) tot 6 (bij middelzwaar werk) weken • 12 weken bij zwaar werk

29. Discussie Opmerkingen konden gestuurd worden naar secretariaat: Bureau@neurologie.nl Nederlandse Vereniging voor Neurologie

30. Volledige tekst Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via www.neurologie.nl of www.cbo.nl

31. Discussie 1 Stelling 1: Epidemiologie • Onderdiagnostiek

32. Discussie 2 Stelling 2: Het gebruik van klinische (waaronder provocatie-) testen wordt afgeraden

33. Discussie 3 Stelling 3: Electrofysiologisch onderzoek ter verificatie klinische diagnose wordt aanbevolen, zeker wanneer operatie wordt overwogen

34. Discussie 4 Stelling 4: Ultrasonografie (US) of MRI bij diagnostiek CTS alleen bij verdenking structurele afwijkingen in carpale tunnel

35. Discussie 5 Stelling 5: Routinematig laboratoriumonderzoek naar co-morbiditeit bij CTS wordt niet aanbevolen

36. Discussie 6 Stelling 6: Somatische risicofactoren

37. Discussie 7 Stelling 7: Arbeidsgerelateerde risicofactoren

38. Discussie 8-19 Stelling 8-20: Behandeling: Op geleide ernst klachten: • Expectatief • Ergonomische aanpassingen • Behandeling reumatoïde artritis, hypothyreoïdie • Conservatief • Spalk • Corticosteroïdinjectie • Operatie • Open • Endoscopisch

39. Discussie 20 Stelling 20: Arbeidsgeneeskundige aspecten

40. Discussie 21 Stelling 21: Recidief / onvoldoende klieving

41. Volledige tekst Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via www.neurologie.nl of www.cbo.nl