Genetic counseling in de diagnostiek en behandeling van borstkanker op jonge leeftijd

1. Genetic counseling in de diagnostiek en behandeling van borstkanker op jonge leeftijd Senno Verhoef, klinisch geneticus Polikliniek Familiaire Tumoren NKI-AVL

2. Vraagstelling: • Is er een plaats voor klinische genetisch consult bij jonge vrouwen met borstkanker? • spelen uitkomsten van counseling een rol in de primaire behandeling van patiënten met een mammatumor

3. belangrijkste overweging voor consult klinische genetica bij een erfelijke aanleg andere therapeutische opties? Bv. - sparend vs niet sparend +- contralateraal preventief - wel/niet meenemen ovaria - directe reconstructiemogelijkheden

4. Kanhet überhaupt? • Gewenste termijn met oog op chirurgie voor een procedure (inclusief eventueel DNA-diagnostiek!) is maximaal 2-3 weken • Bij neo-adjuvante therapie is er meer tijd beschikbaar

5. Uitgangspunten • Bij vrouwen onder de 35, jaar is er ongeacht de familieanamnese een primaire indicatie voor genetic counseling, vanwege een a-priori pakkans van 10%+ op een mutatie (zie STOET-VKGN richtlijn e.a.) • Wanneer behandelingsadvies zou worden beïnvloed door het feit van wel of niet een aantoonbare erfelijke aanleg, is spoedcounseling en DNA-onderzoek geïndiceerd

6. Ergo • De primaire behandelaar (M/V) moet de afweging maken of het voor hem/haar essentiële informatie betreft, en de vrouw als zodanig adviseren, of uitleggen dat verwijzing onderdeel uitmaakt van de multidiscipliniare aanpak • Deze situatie vraagt van de klinische genetica een zeer snelle (2-6 weken?) reactietijd. In studies wordt voorgesteld verwijzing dan ook bv. al na de biopsie te organiseren. In NL is er nog geen echte infrastructuur voor snelle DNA analyse, maar dit kan in overleg worden aangeboden.

7. Veel vaker: • Bij navraag blijkt een belaste familieanamnese, of de vrouw heeft specifiek vragen over erfelijkheid, maar de behandeling is onafhankelijk van een DNA-uitslag. • Verwijzing naar klinische genetica kan dan zowel positieve als negatieve effecten hebben, en dan lijkt het meer een zaak van aanbieden dan verwijzen.

8. Lukt het ook? • Praten kan altijd, <1 week zo nodig • DNA onderzoek: stand van zaken • Routine anno 2006 2-6 maanden BRCA1/2 • Met huidige logistiek is 3-6 weken te halen • Technisch zou ook binnen 3 weken kunnen, maar dit vereist extra organisatie en geld, dus als we het eens worden dat dit moet…

9. Moeten we het willen? (1)Argumenten tegen • Psychologische belasting op patiënte is al immens onder de diagnose • Pte kan daarom geen zekere lange termijn strategie bepalen, zeker niet in de richting van eventuele secundair preventieve maatregelen • Behandeling van het carcinoom is hetzelfde ongeacht of het erfelijk is of niet

10. Moeten we het willen? (2)Argumenten tegen Ad 1. Psychologische belasting Ardern-Jones et al (Eur J Cancer Care 2005). Too much, too soon [survey patienten en (para)medici] Conclusies: • Genetische informatie ten tijde van borstkankerdiagnose kan leiden tot een informatie- en emotionele ‘overload’. • Als er echter behandelingsconsequenties aan verbonden zijn, en het kan snel, zijn er potentiële voordelen • Het is meer de manier waarop dan de timing, die bepaalt hoe belastend het echt is. Veel primaire behandelaars voelen dat zij dat aankunnen.

11. Moeten we het willen? (3)Argumenten tegen Ad 1. Psychologische belasting. Schlich Bakker et al. Patient education and counseling 2005 literatuurstudie (8 studies) Conclusies: • Genetisch testen leidt niet tot toename van psychologische stress bij borstkankerpatiënten. • Een recente borstkankerdiagnose leidt tot extra kanker gerelateerde angst rond de tijd van genetisch counseling en DNA- onderzoek.

12. Moeten we het willen? (4)Argumenten tegen Ad 2. In acute fase is geen lange termijn strategie mogelijk Schwartz et al (2005) Uptake van counseling • 76% van vrouwen met een indicatie voor genetisch onderzoek laat DNA-test doen, en dit helpt hen om chirurgische afweging te maken. (overige 24% haakt af na verwijzing of intake) • Voor draagsters mogelijkheid om in één procedure om te gaan met hun risico’s • Van BRCA1/2 draagsters kiest tweemaal zoveel voor bilaterale operatie (48% vs 24%)

13. Moeten we het willen? (5)Argumenten tegen Ad 3. Behandeling van het carcinoom is gelijk: • er is toenemende discussie of bv. bij bca <35j borstsparende behandeling niet ‘onverantwoord’ is (thema van debat NKI-AVL mammaca symposium 28/6/’6) • De 10jr-kans op een tweede tumor na een eerste bij BRCA1/2 draagsters is 30% (Metcalfe JCO 2004 + data NKI Rutgers)

14. Kans op borstkanker na preventief contralaterale operatie (CPM) Herrinton et al JCO (2005) retrospect.cohort 50.000+ patiënten, 1000+ CPM • CPM versus non-CPM • CPM biedt een verminderde kans op opnieuw borstkanker (HazR 0.03) • CPM verlaagt de mortaliteit: (HazR 0.7-0.93, afh van leeftijd)

15. Moeten we het willen? (6)Argumenten voor • Familiezorgen wegen al vaak als extra last • Eigen ervaring in familie maakt soms dat patiënte juist extra of minder behandeling vraagt • Familieachtergrond wordt vaak al door behandelaar en pte meegewogen

16. Moeten we het willen? (7)Argumenten voor Ad 1. Familiebelasting als extra last • Zorgen over zussen, moeder, kinderen • Hebben zij een verhoogd risico? • Moeten zij niet onder controle? • Kan je er bij hen eerder/sneller bij zijn?

17. Moeten we het willen? (8)Argumenten voor Ad 2. Eigen (dus n=klein) ervaring in familie maakt soms dat patiënte juist extra of minder behandeling vraagt • ‘Zoveel familieleden verloren aan kanker, toch hopeloos’ • ‘Familielid kreeg het ook twee keer’ • ‘Bij moeder ook prognostisch slecht, zal dus bij mij ook zo zijn’ Slechte indicatoren voor prognose bij de patiënt

18. Moeten we het willen? (9)Argumenten voor Ad 3. Familieachtergrond meewegen gebeurt nu ook • Familie verdacht voor HBOC • Niet heel verdacht Op zich geen slecht mechanisme, maar: Verificatie van de familiegegevens is wel essentieel, en dit kan via een genetisch consult vaak geregeld worden, los van of de diagnose met DNA onderzoek rond komt

19. KWF projectaanvraag • Behavioral and psychosocial effects of rapid genetic counseling and testing on newly diagnosed breast cancer patients. • Start project 2007

20. 12 ziekenhuizen • NKI-AVL • UMCU • 4 perifere klinieken in de regio Amsterdam • 6 perifere klinieken in de regio Utrecht

21. Ziekenhuizen moeten beschikken over • Redelijk duidelijke behandelingsstandaard • Overleg tussen klinisch geneticus en primaire behandelaar over de consequenties van het genetisch onderzoek/ eventueel de uitkomst van DNA-onderzoek, waarbij voor deze patiënten groep ook de plastisch chirurgische mogelijkheden zwaar meewegen. • In overleg met elkaar wordt dan DNA-onderzoek spoed, niet-spoed, of uitgesteld

22. Subjectieve inschatting • Praten moet altijd kunnen en kan weinig kwaad, het aantal mensen dat dit wil is grotendeels afhankelijk van hoe de chirurg/primaire behandelaar het aanbiedt en de vraag of het voor de behandeling uitmaakt. • Slechts in een grote minderheid van de gevallen is spoed DNA-diagnostiek nodig, en kan reeds op goede (familie)anamnese en bevestigen van de sleutelgegevens beleid gemaakt worden. De patiënte kan vervolgens bepalen of zij DNA-onderzoek ‘naast haar behandeling wil laten lopen’ of loskoppelt.

23. Gehoopte uitkomsten van project • Inzicht in de belasting voor de Nederlandse patiënte • Inzicht in de belasting voor het multidisciplinair team. • Opbrengst in de zin van meer/dezelfde aantal preventieve ingrepen, complicaties etc • Evaluatie of de patiënte hierop zit te wachten, tegen een achtergrond van een groeiende vraag en bewustwording over genetica en kanker iha, en technische ontwikkelingen (arrays), die een en ander versnellen, en ‘genetische profielen’ genereren • Inzicht of DNA-labs moeten worden aangezet tot snellere productietijden, waarbij de kosten per bepaling dan noodzakelijkerwijs zullen toenemen.