Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Autisme Spectrum Stoornissen

1. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Autisme Spectrum Stoornissen Mirjam Plugge, AIOS 9 februari 2011

2. Indeling • Kennistoets • Samenvatting richtlijn • Herhaling kennistoets • Bronvermelding

3. Richtlijn • 2009, toegepast op kinderen en jeugdigen

4. Epidemiologie • prevalentie van ASS is toegenomen • jaren ’70 kwamen op een prevalentie van ASS van 2-5 per 10.000 • Recente studies: geschat op 60, 70 tot 116 per 10.000 • Factoren: ‘casefinding’, andere diagnostische criteria

5. Etiologie • Man : vrouw 4.2 :1 • Sterke familiaire (genetische) factor (90%) • diagnose autisme met 4 jaar (Yaergin, 2003) en ASS met ca. 9 jaar (NVA, 2005) • Geen verband SES met autisme of vaccinatie • Kindfactoren: pre-, peri- en postnatale complicaties

6. Richtlijn

7. Huidige classificatie • Autistische stoornis • Stoornis van Asperger • (desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd) • (syndroom van Rett) • PDD-NOS

8. Diagnostiek: DSM Autistische stoornis • A: 6 criteria van: • Tekortkomingen in kwaliteit van sociale interactie • Tekortkoming in kwaliteit van communicatie • Beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen, interesses en activiteiten • B: abnormaal functioneren voor het 3e jaar • C: geen Rett of desintegratiestoornis

9. DSM Stoornis van Asperger • A: Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties • B: Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten • C: significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren • D: geen achterstand in taalontwikkeling • E: geen achterstand in cognitieve ontwikkeling (past gedrag aan) • F: geen sprake van een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie

10. Differentiatie PDD-NOS van niet-PDD • PDD-NOS: verminderde geneigdheid zich op anderen te richten of buitenwereld in perspectief te zien • 3 tot 5 criteria van Autistische Stoornis, met tenminste één positief criterium op de sociale wederkerigheid (Buitelaar et al. 1999)

11. Verdere diagnostiek (1) • DSM-IV-TR is een gedragsdiagnose (wat) • NPO brengt de onderliggende informatieverwerkingsprocessen in kaart: CC, ToM, EF (waarom) • NPO helpt bij het begrijpen van de geobserveerde gedragsymptomen • Sterkte-zwakte-analyse • NPO ondersteunt (differentiaal-)diagnostiek

12. Verdere diagnostiek (2) • Diagnostische instrumenten: er is geen definitieve ‘test’ waarmee ASS kan worden aangetoond (max. niveau 2). • Ontwikkelingsanamnese • Heteroanamnese • Biografische anamnese • Naar meerdere levensgebieden kijken

13. Comorbiditeit • Comorbide ADHD Bij kinderen: 31 – 44.7% (2 studies). • Comorbide ADHD bij volwassenen: 38% Gillberg (Stahlberge.a 2004)

14. Beloop van de stoornis • Afhankelijk van (performaal) IQ met 8 jaar • Lotter (1978): 5% tot 17% heeft later bevredigend sociaal leven en redelijk functioneren • Ruim 50%: ernstige handicap, niet in staat tot het leiden van een zelfstandig bestaan. • Asperger: milder beloop (weinig longitudinaal onderzoek) • PDD-NOS: geen longitudinaal onderzoek

15. Behandeling ASS • Niet-medicamenteus: psycho-educatie • Medicamenteus: • Niet voor kernsymptomen, wel voor gedrag • Risperidon: aangetoonde effectiviteit voor: agressie, automutilatie, hyperactiviteit, dwangmatig gedrag, stereotypieën, tics, stemmingsstoornissen en slaapproblemen.

16. Antidepressiva bij ASS • Verschil kinderen / jongeren met volwassenen • Onderbouwing voor AD is zwak • Indicatie: dwangmatigheid, angst, depressie • Aanbeveling: fluoxetine, fluvoxamine of citalopram • Effect vs. activatie • Ernst van de ASS

17. Antipsychotica bij ASS • Jaren ‘80: haloperidol en pimozide. • Open onderzoeken over olanzapine, clozapine, ziprasidone. • Pipamperon: geen publicatie, wel ervaring • Quetiapine: niet effectief in 1 onderzoek • Risperidon: meeste onderzoek, gedragsproblemen van 69% k&j verbeterden • Keuze klassiek AP bij risico metabool syndroom

18. Aanbeveling t.a.v. medicatie • 1e keus: risperidon (onderzoek) • 2e keus: pipamperon (ervaring) • M.n. ADHD: methylfenidaat/ atomoxetine / clonidine • Werkzaamheid van psychofarmaca bij ASS is aangetoond voor ‘bijkomende’ problemen als • druk en ongeconcentreerd gedrag (Niveau 2), • driftaanvallen en agressie, automutilatie, tics, rigide gedrag (zoals stereotypieën en dwanghandelingen) (Niveau 1), • rigide denken (zoals dwanggedachten en preoccupaties), symptomen van angst- en depressie en ‘ontstemming’ (Niveau 2).

19. Kennistoets - stelling 1 • De incidentie van PDD is bij jongens en meisjes gelijk. • Juist of onjuist? • Onjuist => 4.2 : 1

20. Stelling 2 • De prevalentie van PDD is ongeveer 5 per 100.000 geboortes • Juist of onjuist? • Onjuist => ongeveer 5 per 10.000 geboortes in jaren ‘70, recent geschat op 60, 70 tot 116 per 10.000

21. Stelling 3 • Stereotype gedragingen kunnen passen bij de diagnose autisme • Juist of onjuist? • Juist

22. Stelling 4 • Kinderen die een BMR vaccinatie hebben gehad hebben een 3x zo hoge kans op het ontwikkelen van autisme. • Juist of onjuist? • Onjuist; geen verband

23. Stelling 5 • Casus: Een moeder brengt haar 11-jarige zoon voor diagnostiek. Hij is op school een eenling, heeft een aantal bijzondere interesses en is m.n. een 'whizzkid' waar het om getallen gaat. Zijn eigen prestaties lijken hem echter koud te laten, hij is nooit ergens enthousiast over en laat in het algemeen weinig emotie zien. Thuis wordt hetzelfde geobserveerd en hij reageert ook niet op affectieve toenadering door zijn ouders. • Bij genoemde jongen kan sprake zijn van het syndroom van Asperger. • Juist of onjuist? • Juist

24. Stelling 6 • Bij het syndroom van Asperger is in tegenstelling tot 'gewoon' autisme de spraak en de intelligentie ongestoord • Juist of onjuist? • Juist => mits rekening gehouden met een mogelijk disharmonisch intelligentieprofiel (er mag geen achterstand in spraakontwikkeling zijn)

25. Stelling 7 • Kinderen met ADHD, autisme en een verstandelijke handicap reageren beter op psychostimulantia dan kinderen met ADHD en autisme zonder een verstandelijke handicap • Juist / onjuist? • Onjuist

26. Stelling 8 • Ongeveer de helft van de autistische kinderen blijkt na 30 jaar in voorzieningen voor zwakzinnigenzorg of in grote psychiatrische inrichtingen geplaatst te zijn • Juist / onjuist? • Juist

27. Vragen & discussie ?

28. Bronvermelding • NVvP richtlijn Diagnostiek en behandeling van ASS • C. Kan, Nijmegen: presentatie ‘Update diagnostiek en behandeling van ASS bij volwassenen’, 2010 • Floor-Siebelink, ‘Farmacotherapie bij kinderen en adolescenten met een autismespectrumstoornis’, Psyfar, maart 2009 • http://www.kenniscentrum-kjp.nl