Cas cliniques gastroentérologie f.Bouculat 4 décembre 2009

1. Cas cliniques gastroentérologief.Bouculat4 décembre 2009

2. Cirrhose et complications Programme ENC • Diagnostiquer une cirrhose • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutiqueet planifier le suivi du patient • Décrire les principes de base de la prise en charge au long cours

3. Cas clinique n°1 Un homme de 55 ans est admis aux urgences pour altération de l’état général. Il n’a pas d’antécédent particulier, pas de suivi médical, pas de traitement. A l’examen, il vous apparaît ictérique, avec une ascite de grande abondance et des oedèmes des membres inférieurs prenant nettement le godet. On note une érythrose palmaire, des angiomes stellaires sur le thorax. Il est apyrétique avec une bonne hémodynamique, ne se plaint d’aucune douleur. L’haleine est alcoolisée. Les auscultations sont normales. L’examen neurologique révèle un ralentissement psychomoteur et des asterixis. La palpation abdominale objective une hépatomégalie dure et régulière à bord inférieur tranchant, avec un signe du glaçon. Question 1: quel est votre diagnostic clinique précis ?

4. Cas clinique n°1 Cirrhose d’origine probablement éthylique, avec décompensation oedémato-ascitique et encéphalopathie hépatique de stade 1. Question 2: quel bilan biologique demandez-vous ? (confirmation du diagnostic, évaluation de la gravité, étiologie)

5. Cas clinique n°1 NFS Ionogramme sanguin, créatininémie, albuminémie Bilan hépatique complet: ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatase alcaline, bilirubine totale et conjuguée Bilan de coagulation: TP, facteur V Electrophorèse des protéines sériques Alcoolémie Sérologies des hépatites B et C Alphafoetoprotéine (AFP) Analyse du liquide d’ascite (biochimie, cytobactériologie)

6. Cas clinique n°1 Calcul du score de Child-Pugh Colonnes : 1 = 1 pt par item, 2 = 2 pts par item, 3 = 3 pts par item Total: minimum = 5, maximum = 15 5-6 = Child A; 7-9 = Child B; 10-15 = Child C

7. Cas clinique n°1 Question 3: deux examens paracliniques sont utiles au bilan des complications. Lesquels ?

8. Cas clinique n°1 1 - Echographie hépatique avec Doppler du tronc porte: recherche d’une greffe de carcinome hépatocellulaire (CHC), d’une thrombose portale 2 - Fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD): recherche de signes endoscopiques d’hypertension portale (varices oesophagiennes ou gastriques)

9. HTP et anastomoses porto-caves

10. Varices oesophagiennes de stade 3

11. Varices cardiotubérositaires

12. Gastropathie d’hypertension portale

13. Ectasies vasculaires antrales

14. Ectasies vasculaires antrales:Watermelon stomach

15. Cas clinique n°1 Au terme de votre bilan complet, vous concluez à une cirrhose éthylique, Child C10, avec décompensation oedémato-ascitique (DOA) sévère et varices oesophagiennes de stade 2. Il n’y a ni thrombose porte, ni CHC. Question 4: quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ?

16. Cas clinique n°1 Traitement étiologique: sevrage alcoolique complet et définitif, prise en charge addictologique si acceptée Traitement de la DOA: régime hyposodé;introduction d’un traitement diurétique par Spironolactone ALDACTONE®, à posologie croissante (25 à 150 mg), en surveillant la kaliémie et la fonction rénale; éviter le furosémide en première intention; ponctions déplétives (= paracentèses) seulement si ascite mal tolérée Prévention primaire de la rupture de VO: introduction d’un traitement bêtabloquant type Propranolol AVLOCARDYL®, jusqu’à 160 mg LP; FOGD de surveillance tous les 2 ans Dépistage du CHC: échographie hépatique et dosage de l’AFP tous les 6 mois

17. Cas clinique n°1 Après votre prise en charge en gastroentérologie, le patient a passé 4 semaines en milieu psychiatrique pour sevrage éthylique. L’ictère a disparu, l’ascite a beaucoup diminué et le score de Child a été recalculé à B8. 6 mois plus tard, son médecin traitant vous le réadresse devant une nouvelle aggravation de son état clinique: il est très ralenti, sub-fébrile à 38°C, hypotendu à 9/5. Il présente un ictère cutanéo-muqueux flamboyant et une décompensation oedémato-ascitique majeure. La biologie montre un TP à 35 %, une bilirubine à 250 µmol/l, une cytolyse sur ASAT à 4N et une CRP à 40 mg. L’alcoolémie est positive. L’ascite est stérile. Question 5: quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Comment la prouver ? Traitement ?

18. Cas clinique n°1 Hépatite alcoolique aiguë (HAA) grave La preuve formelle est histologique, apportée par une biopsie hépatique, réalisée par les radiologues par voie trans-jugulaire (voie classique transpariétale contre-indiquée du fait de l’ascite): biopsie transjugulaire (BTJ)

19. Cas clinique n°1 Score de gravité = Score de Maddrey = (TQpatient - TQtémoin) * 4,6 + bilirubine / 17,6 TQ temps de Quick en secondes Bilirubine totale en µmol / l HAA grave si Maddrey > 32 (soit TP < 50 % et bilirubine > 100)

20. Cas clinique n°1 Traitement: Hospitalisation Corticothérapie: Prednisolone SOLUPRED® 40 mg per os par jour Pendant 28 jours, arrêt sans décroissance Régime hyposodé pauvre en sucres courts Supplémentation potassique (DIFFU K®) Surveillance: encéphalopathie, TP, bilirubine, CRP, créatininémie

21. Cas clinique n°2 Un homme de 52 ans, cirrhotique alcoolique connu, est pris en charge à son domicile par le SAMU pour une hématémèse. Il a eu à 2 reprises des vomissements de sang rouge, de moyenne abondance. A son arrivée aux urgences, il est conscient et orienté, avec une tension stable à 9/5 et une tachycardie à 110. Il n’est pas ictérique, n’a pas d’ascite. Question 1: Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Traitement ?

22. Cas clinique n°2 Rupture de varices oesophagiennes Sans signe de gravité hémodynamique Autres: - rupture de varices gastriques - ulcère gastrique ou duodénal hémorragique - hémorragie sur gastropathie d’hypertension portale…

23. Cas clinique n°2 Traitement: 2 VVP, remplissage vasculaire, à jeun sauf traitement Arrêt des bêtabloquants Transfusion prudente selon gravité et tolérance de l’anémie Analogue de la somatostatine = octréotide SANDOSTATINE® 600 µg / 24 h IVSE (Inhibiteur de la pompe à protons MOPRAL 40 mg IVL) Antibiothérapie NOROXINE 400 mg per os, 2 cp / jour (5 j) FOGD dès que possible pour traitement endoscopique: ligatures élastiques de VO, sclérose de VG ou d’ulcère Transfert en gastro ou réa selon stabilité hémodynamique

24. Cas clinique n°2 La FOGD a confirmé la rupture de varices oesophagiennes. 4 ligatures élastiques endoscopiques ont permis d’obtenir l’hémostase. Une semaine plus tard, alors qu’il était sur le point de quitter l’hôpital, il présente une diarrhée profuse, avec 10 selles hydriques par jour. Une ascite de moyenne abondance apparaît, de même qu’un ictère conjonctival. Il est subfébrile à 38 °C. La CRP est à 70 mg et la fonction rénale est altérée avec une créatininémie à 130 µmol/l. Question 2: que suspectez-vous ? Comment le prouver ?

25. Cas clinique n°2 Infection du liquide d’ascite (ILA) Analyse cytobactériologique du liquide d’ascite: Infection confirmée si isolement d’un germe et/ou au moins 200 polynucléaires neutrophiles/ml Penser à rechercher aussi le germe dans les hémocultures Bactéries fréquemment retrouvées: BGN (E.coli), streptocoques, anaérobies…

26. Cas clinique n°2 L’infection du liquide d’ascite est confirmée (450 PNN). En revanche, aucun germe n’est isolé. Question 3: comment traitez-vous cette ILA ?

27. Cas clinique n°2 Hospitalisation en médecine VVP, hydratation parentérale, arrêt des diurétiques Antibiothérapie probabiliste pendant 5 jours, par exemple OFLOCET® 200 mg per os, 2 cp par jour ou ROCEPHINE® 1 g IVL par jour +/- FLAGYL® 500 mg per os, 3 cp par jour ou AUGMENTIN® 1 g IVL / 8h en monothérapie Sérum albumine: 1,5 g / kg à J1, puis 1 g / kg à J3 Contrôle de l’ascite à 48 h: diminution d’au moins 50 % du nombre de PNN, sinon modification de l’antibiothérapie

28. Cas clinique n°2 Le syndrome infectieux a bien répondu à votre traitement, les diarrhées ont disparu. Vous avez instauré un traitement antibiotique de prévention secondaire par NOROXINE® 400 mg, 1 cp par jour. Cependant, l’insuffisance rénale aiguë persiste et a même tendance à s’aggraver, avec une diurèse de 500 ml / jour. L’échographie rénale avec Doppler artériel est normale. Le ionogramme urinaire est en faveur d’une origine fonctionnelle avec en particulier une natriurèse effondrée. Les perfusions d’albumine sont inefficaces. Question 4: quel est votre diagnostic ? Comment traitez-vous ?

29. Cas clinique n°2 Syndrome hépatorénal aigu (type 1) = insuffisance rénale aiguë fonctionnelle du cirrhotique réfractaire au traitement par albumine Traitement: Remplissage vasculaire par albumine, 40 g par jour Traitement pharmacologique par analogue de la vasopressine GLYPRESSINE® 1 mg IVL, 4 fois par jour Surveillance de la diurèse, de la créatininémie, de l’urémie

30. Tumeurs du foie Programme ENC • Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire

31. Cas clinique n°3 Un patient de 70 ans est suivi pour une cirrhose virale C. La contamination est d’origine post-transfusionnelle dans les années 80. Le diagnostic a été fait tardivement au stade de cirrhose, mais un traitement bien conduit par interféron α pégylé et ribavirine a permis l’éradication du virus. La cirrhose, cotée Child A5, est surveillée tous les 6 mois par une échographie hépatique et un dosage de l’α foetoprotéine. Alors qu’il reste asymptomatique, la dernière échographie vient de mettre en évidence un nodule hypoéchogène de 2 cm du foie droit. L’α foetoprotéine est à 50 ng/ml (N<10). Question 1: que suspectez-vous ? Comment le prouver ? Une ponction-biopsie hépatique est-elle nécessaire ?

32. Cas clinique n°3 On suspecte une greffe de carcinome hépatocellulaire (CHC, hépatocarcinome, cancer primitif du foie). Un examen d’imagerie « dynamique » est nécessaire pour le prouver: TDM hépatique injecté ou de préférence IRM hépatique. La ponction-biopsie hépatique n’est pas indispensable, grâce aux critères de l’AASLD (conférence de consensus internationale): Diagnostic de CHC si nodule > 2 cm, sur foie cirrhotique, avec 1 examen d’imagerie dynamique caractéristique.

33. Critères de l’AASLD Sur foie cirrhotique • Nodule < 1 cm: surveillance échographique / 3 mois • Nodule 1-2 cm: CHC si aspect typique sur 2 examens d’imagerie dynamique • Nodule > 2 cm: CHC si aspect typique sur 1 examen d’imagerie dynamique OU si α foetoprotéine > 200 ng/ml PBH dans tous les cas douteux

34. CHC: caractéristiques TDM Le CHC est vascularisé exclusivement par l’artère hépatique. C’est une tumeur spontanément hypodense, prenant fortement le contraste au temps artériel de l’injection (hyperdensité, tumeur « artérialisée ») et redevenant isodense au temps portal (« wash out » portal).

35. CHC: caractéristiques IRM Hyposignal en T1 Hypersignal en T2

36. Cas clinique n°3 L’IRM hépatique retrouve un nodule unique de 2,5 cm en hypersignal T2. L’aspect est donc compatible avec un CHC. Le bilan d’extension ne montre pas de lésion secondaire extra-hépatique. Vous envisagez une résection chirurgicale. Question 2: Quelles sont les 2 conditions requises pour la chirurgie ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques à ce stade, chez ce patient de 70 ans ?

37. Cas clinique n°3 Pour toute chirurgie carcinologique à but curatif, il faut remplir 2 conditions : 1-Résécabilité: exérèse complète de la tumeur, sans résidu macroscopique ou microscopique, avec respect de la marge de sécurité carcinologique; objectif = chirurgie R0 2-Opérabilité: état général, absence de comorbidité significative ou de contre-indication anesthésique, score de Child-Pugh

38. Qualité de la résection chirurgicale R0: résection complète avec marges de sécurité respectées R1: envahissement microscopique des marges de résection R2: envahissement macroscopique des marges de résection = exérèse trans-tumorale

39. Cas clinique n°3 Alternatives thérapeutiques à la chirurgie dans cette situation (70 ans, Child A, nodule unique): • Alcoolisation tumorale: destruction tumorale percutanée par injection d’alcool absolu • Thermoablation par radiofréquence: destruction tumorale percutanée par hyperthermie • (Chimioembolisation artérielle hépatique)

40. Thermoablation par radiofréquence

41. Cas clinique n°3 Question 3: quel aurait été le traitement idéal si le patient avait eu 50 ans ?

42. Cas clinique n°3 Question 3: quel aurait été le traitement idéal si le patient avait eu 50 ans ? La transplantation hépatique, qui traite à la fois le cancer et la cirrhose. L’âge limite en France est 65 ans.

43. Cas clinique n°3 Le patient a finalement été traité par une séance de radiofréquence. Le scanner de contrôle à 1 mois montre une nécrose tumorale complète. Un nouveau scanner est réalisé 6 mois plus tard: 5 nouveaux nodules artérialisés sont apparus, disséminés dans le foie droit et gauche. Le tronc porte est libre. L’α foetoprotéine est dosée à 450 ng/ml. Le bilan d’extension extra-hépatique est négatif. Question 4: quel est le traitement le plus approprié pour cette récidive multifocale ?

44. Cas clinique n°3 Pour un CHC multifocal sans thrombose porte et sans localisation extra-hépatique, le traitement de référence est la chimioembolisation artérielle hépatique.

45. Chimioembolisation artérielle hépatique • Procédure radiologique interventionnelle • Sous anesthésie générale • Injection sélective dans l’artère hépatique du mélange d’un produit d’embolisation (Curaspon®) et d’un produit de contraste iodé lipophile (Lipiodol®), puis d’un agent de chimiothérapie (doxorubicine). • Conséquence: occlusion partielle et réversible des artères nourricières des nodules tumoraux + distribution sélective de la chimio sur les nodules • Double effet thérapeutique ischémique + antinéoplasique • Répétition tous les 2 à 3 mois après contrôle de la réponse au TDM. Souvent arrêt au bout de 3 cures.

46. Cas clinique n°3 3 cures de chimioembolisation ont été réalisées avec une bonne tolérance, permettant une stabilisation tumorale. On marque une pause dans le traitement. Quelques semaines plus tard, il se plaint d’une dyspnée de plus en plus invalidante. Un scanner thoracique est réalisé:

47. Cas clinique n°3 Question 5: quelle est maintenant votre seule possibilité thérapeutique pour ce CHC métastatique chez un patient Child A en état général correct ?

48. Cas clinique n°3 On peut instaurer un traitement oral par sorafenib NEXAVAR®. Thérapie ciblée de type inhibiteur de tyrosine kinase multicible, avec action anti-angiogénique. Posologie: 2 cp à 200 mg matin et soir, soit 800 mg par jour. Effets indésirables: asthénie, diarrhée, syndrome main-pied… Gain moyen de 2 mois en survie globale. Coût élevé. Arrêt si intolérance majeure ou progression clinique.

49. Tumeurs bénignes du foie • Angiome • Hyperplasie nodulaire focale • Adénome

50. Angiome hépatique Tumeur bénigne vasculaire. Asymptomatique, de découverte fortuite. Pas de traitement, pas de surveillance. Echo: hyperéchogène avec renforcement postérieur pas de signal Doppler TDM: hypodense prise de contraste tardive et centripète « en mottes » IRM: hypersignal T2 prise de contraste centripète en T1 gadolinium