Klinikai Gyógyszerészet

1. Klinikai Gyógyszerészet Dr. Hankó Balázs Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Klinikai Gyógyszerészet 2006/2007

5. Tartalom Gyógyszerészet változásai Klinikai gyógyszerészet Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok Gyógyszerutilizáció

6. Tartalom Gyógyszerészet változásai Klinikai gyógyszerészet Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok Gyógyszerutilizáció

7. Gyógyszerügyre ható változások • egészségügyi változások • vakcináció kora (-1940) • antibiotikus kor (1940-1970) • eltechnicizálódás kora (1970-) • költségrobbanás • alapellátás, háziorvos szerep nő • gyógyítás fegyvere a gyógyszer • társadalmi változások • fogyasztói társadalom kialakulása • állami szerep és felelősség csökken • egyéni szabadság nő • más társadalmi igény a gyógyszertárakkal szemben

8. A gyógyszerészet változásai • Gyógyszerkészítő gyógyszerész • magisztrális gyógyszerkészítés • Gyógyszerellenőrző gyógyszerész • ipari gyógyszergyártás • hatékonyabb, toxikusabb gyógyszerek • gyártási volumen növekedése • Klinikai gyógyszerész • növekvő gyógyszerkincs • nehezebb eligazodás • terápiás tanácsadó Betegorientált gyógyszerészet

9. Tartalom Gyógyszerészet változásai Klinikai gyógyszerészet Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok Gyógyszerutilizáció

10. Klinikai gyógyszerészet története • Rising professzor 1945 • oktatási program • Young 1953 • fogalom használata • Long Beach-i Seaside Memorial Hospital • „medication errors” • 60-as évek egyre több amerikai kórházban a gyakorlat része • európai kezdetek • Hollandia • közforgalmú vonatkozások

11. Klinikai gyógyszerészet • A helyes gyógyszeralkalmazás tudománya, elősegítve ezzel a gyógyszerek hatékony, biztonságos és gazdaságos alkalmazását az egyes betegek esetében. • interdisciplináris tudomány • középpontjában a beteg és nem a gyógyszer áll • kórházi és közforgalmú alkalmazása

12. Klinikai gyógyszerész feladatai • független gyógyszer-információ • egyedi gyógyszerigény biztosítása • gyógyszeres terápia kockázat-haszon értékelése • beteg • társadalom szempontjából • gyógyító csapat-munkában való részvétel • egészségnevelés • beteg • egészségügyi személyzet • költség-hatékony gyógyszerelés • gyógyszeres terápia javítást célzó kutatások • minőségbiztosítási folyamat • saját tevékenységek értékelése

13. Tartalom Gyógyszerészet változásai Klinikai gyógyszerészet Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok Gyógyszerutilizáció

14. Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok • egyedi gyógyszerelés kontrollja • daily dose • unit dose • formulária szerkesztés, terápiás protokollok • Gyógyszerterápiás Bizottság • gyógyszer-információ • orvosoknak • gyógyszer-mellékhatás figyelés • gyógyszervizsgálatokban részvétel • terápiás gyógyszerszint monitorozás • gyógyszerkészítés • magisztrális készítmények • keverék infúziók, parenterális tápoldatok • osztályos gyógyszerészi feladatok

15. Kórházi gyógyszerelosztási rendszerek • a beteg és a gyógyszerész között nincs közvetlen kapcsolat • gyógyszer tárolás, kiadás nem szakember által történik • megsokszorozódó raktározási hely • unit dose = megfelelő betegnek, a megfelelő gyógyszer a megfelelő időben, adagban és formában • centralizált forma (400 ágyig) • decentralizált forma – satellite gyógyszertárak (150 ágyanként) • gyógyszerelési folyamat • gyógyszerrendelés (betegre) – osztályos orvos • gyógyszerrendelés kontrollja – gyógyszerész • gyógyszer kiosztása – gyógyszertári asszisztens • gyógyszer kiosztás ellenőrzése – gyógyszerész • gyógyszerbeadás – osztályos nővér • gyógyszerhasználat elemzése - gyógyszerész

16. Beteg neve………………………….. Kórterem…………………….ágyszám……… Testsúlya……………………………. testmagasság…………………………………. Diagnózis……………………Gyógyszerérzékenység……………………………….. Szisztémás gyógyszerek Lokális gyógyszerek Gyógyszerrendelő lap

17. Terápiás protokollok • Gyógyszerterápiás Bizottság • 34/2000 EüM. Rendelet • titkár: főgyógyszerész • hatásos, biztonságos, gazdaságos gyógyszerelés elősegítése • feladatok • gyógyszer-alaplista • - szűkített hatóanyaglista (költség-hatékonyság) • - alaplistára való felvétel, törlés • - alaplistától eltérő rendelések szabályozása • - antibiotikum politika • gyógyszer mellékhatás figyelés • gyógyszervizsgálatok nyomon követése

18. Gyógyszergyártói információk a Semmelweis Egyetem Gyógyszer-alaplista bővítéséhez • Címzett: Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás Bizottsága • Levélcím: Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 1092, Bp. Hőgyes E. u. 7-9 • Gyógyszer gyártója:………………… Gyártó cég hazai képviselete, iroda címe:…………………………… • Gyógyszerkészítmény neve:…………………… Hatóanyag(ok) neve(i):………………………………………………….. • Kiszerelés(ek):……………………………… Adagolás:……………………………………………………………………. • DDD:………………………………………… Törzskönyvi szám:………………………………………………………… • Hivatalos termelői ár:…… Hivatalos kórházi ára:…………….Hivatalos fogyasztói ára:……………………… • TB támogatás (Ft vagy %):……Kiadhatóság:…………Különleges jogcímen rendelhetőség:………………………….. • Hasonló indikációjú törzskönyvezett, hazánkban forgalomban lévő készítmény(ek):…………………………………. • Beszerzésre kiemelten ajánlott nagykereskedő(k):……………………………………………………………………………. • Semmelweis egyetem számára ajánlott ár a rabattok árcsökkentő hatásának figyelembe vételével:………..……… • A Semmelweis Egyetem klinikáin már átadott ingyenes orvosi minta:……………………………………………………. • Milyen éves felhasználási mennyiségre számít a gyártó a Semmelweis Egyetem klinikáin:………………………….. • Mely orvosi szakterületeken számítanak elsősorban a gyógyszer alkalmazására:……………………………………… • A gyógyszer alkalmazásával összefüggő észrevételek esetén illetékes szakemberük:………………………………… • Mellékletként kérjük csatolni az alábbi információs anyagokat: • készítmény hivatalos hazai ismertető(i) • rendelkezésre álló hazai és külföldi ár/költség összehasonlítás(ok) • legfontosabbnak tartott- legnagyobb impakt faktorú lapokban megjelent- szakirodalom (max 3) • A beadvány kitöltésével és benyújtásával egyidejűleg nyilatkozunk arról, hogy cégünk a Semmelweis Egyetem intézeteiben fokozott gondossággal jár el a gyógyszer-reklám rendelet (24/1997 NM és 20/1998 EüM rendeletek) és a gyógyszertörvény (1998. évi XXV. tv) és mindenkor érvényes módosításai betartása tekintetében. • Dátum:……………… • Aláírás (olvasható névvel, címmel):……………………………………………

19. Semmelweis Egyetem Gyógyszer-alaplistán nem szereplő gyógyszer egyedi igénylő lap Klinika :…………………………………………………. Osztály:………………………………………………….. Beteg neve:……………………………………................ Kórlapszám……………………………………………… Kezelőorvos:…………………………………………….. Az alaplistán nem szereplő gyógyszer megnevezése: Hatóanyaga:………………………..Hatáserőssége:…………………………… Kért kiszerelés:……………………………………. Napi adagolás:……………………………………... Várható napi költség:…………………………...(Ft) Terápia várható időtartama:…………………...…… Kért mennyiség (dobozszámban):………………….. Az igényelt gyógyszer szükségességének indoklása, az alaplistán szereplő gyógyszerrel történő kezeléssel szemben előnyei:. …………………………………………………….……………………………… Dátum:…………………… ………………………………………………. (gyógyszert igénylő kezelőorvos aláírása, pecsét)

20. Antibiotikum politika

21. Antibiotikum politika

22. Bizonyítékon alapuló orvoslás • EBM (Evidence Based Medicine) • tudomány legkorszerűbb eredményei • beteg preferenciái • egyéni tapasztalat • ésszerű áron a legnagyobb egészség nyereség • folyamat • kérdés feltevés • tudományos bizonyíték keresése (irodalmazás) • tudományos eredmények kritikus értékelése • kapott eredmények átültetése a klinikai gyakorlatba • klinikai gyakorlat értékelése, szükséges változás megtétele • tudományos bizonyítékok, ajánlások hierarchiája • A - randomizált kontrolcsoportos vizsgálatok rendszerezett irodalmi áttekintése • B – kohorsz vizsgálatok, eset-kontrol vizsgálatok rendszerezett irodalmi áttekintése • C - esettenulmányok (gyenge minőségű eset-kontrol, kohorsz vizsgálatok) • D - szakértői vélemény

23. Gyógyszer-információ • kérdés • gyógyszer hatás, mellékhatás, adagolás, interakciók stb. • gyógyszer rendelhetősége • azt hallottam, azt olvastam valahol hogy… • információforrás • szakkönyvek • Internet • OGYI gyógyszer-információs osztály • gyártó cég • válasz • strukturált • célirányos • információ forrást megjelölni • szükség esetén írásban • dokumentáció • ki kérte, mi volt a kérdés, ki adta, mikor, milyen forrásból

24. Bejelentés feltételezhetően gyógyszer okozta mellékhatásról beteg neve: ……… Születési ideje / Életkora: …. Neme:………Testsúlya: … Az észlelt mellékhatás megjelenésének ideje, tüneteinek leírása: ………………………… Szükséges volt –e a gyógyszer megvonása? Igen Nem A gyógyszer újraadása után a tünetek megjelentek? Igen Nem A mellékhatások kezelése:…………………………………………………………………………. Kimenetele: gyógyult következményekkel gyógyult és pedig: …………… kezelés alatt áll……... ………………. nem ismert meghalt dátum: ………………………………………………………. Megjegyzések: (releváns anamnesztikus adat, gyógyszerallergia, stb.) ……………………………………………………………………………………………………… Neve: ………… Telefon: ……………………Munkahelye, címe: ……………………………….. Dátum: ……………Aláírás: ………………………………………………………………………..

25. Gyógyszervizsgálatokban részvétel • Helsinki deklaráció (1964) • diagnosztikus, terápiás, megelőzési, rehabilitációs célra • jogszabályok, OGYI irányelvek • 1997. évi CLIV. törvény (egészségügyi tv.) • 2005. évi XCV. törvény (gyógyszertörvény) • klinikai gyógyszervizsgálatok fázisai • gyógyszerészi feladatok • minőségbiztosítás • - tárolás, felhasználás, visszavétel • dokumentálás • gyógyszerkészítés • - tápoldatok, infúziók stb. • egyéb nem kórházi feladat • - monitor

27. Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok • terápiás gyógyszerszint monitorozás • gyógyszerkészítés • magisztrális készítmények • keverék infúziók, parenterális tápoldatok • osztályos gyógyszerészi feladatok • gyógyszer anamnézis felvétel • - beteg előző terápiájának ismerete • - ennek értékelése • - esetleges változások javaslata • - orvos felé történő interpretálása • gyógyszerterápia megválasztásának támogatása • gyógyszerterápia monitorozása • - antikoaguláns terápia stb. • - szűk terápiás tartományú gyógyszerek adagolása (aminoglikozidok, vancomycin stb.) • - parenterális táplálás • betegtanácsadás • - első gyógyszeres tanácsadás

28. Tartalom Gyógyszerészet változásai Klinikai gyógyszerészet Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok Gyógyszerutilizáció

29. Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok • öngyógyszerezés betegtanácsadás • gyógyszerészi gondozás egészségnevelés • adherence fokozása • minőségbiztosítás – GPP • gyógyszerész a lakosság jólétét, a betegek megfelelő szintű • ellátását szolgálja • ésszerű, gazdaságos receptírás elősegítése • helyes gyógyszerhasználat elősegítése • öngyógyszerezés • gyógyszerészi gondozás elmeinek egyértelműsítése

30. Öngyógyszerezés • Azon lehetőségek összessége, amelyekkel az egészségi állapot megromlását orvosi beavatkozás nélkül kívánjuk helyreállítani. • gyógyszertörvény (2005. évi XCV. törvény) • GPP: „a fogyasztókat (betegeket) képessé kell tenni arra, hogy gyógyszerelésükkel kapcsolatban felvilágosításon alapuló döntéseket hozzanak, ill. erre vonatkozó kérdéseiket feltegyék” • kapuőr funkció – nyomon követés • öngyógyítás • tünetekre és nem diagnózisra alapoz • maximális időtartama: 3-7 nap • orvoshoz irányítás • - tünetek fennmaradnak, visszatérnek, romlanak • - súlyos fájdalmaknál • kitüntetett figyelem egyes csoportokra • - krónikus betegek, kisgyemekek, idősek • - várandós, szoptatós anyák

31. Egészség Belátás-compliance Betegség Differenciálterápia Segítségkérés Betegségdefiníció Diagnosztika Terápia lefutása normális esetben

32. Öngyógyszerezés Egészség Belátás-compliance Betegség Öngyógyszerelés Segítségkérés ? Terápia lefutása öngyógyításban Differenciálterápia Betegségdefiníció Diagnosztika

33. Betegtanácsadás • öt alapvető kérdés • Kinek a részére szükséges a gyógyszer? • Milyen tünetek kezelésére szükséges a gyógyszer? • Mióta állnak fenn a tünetek, milyen jellegűek, mennyire • erősek, tett-e már valamit enyhítésük érdekében? • Szed-e még valamilyen egyéb gyógyszert, van-e valamilyen • alapbetegsége? • Tud-e valamilyen gyógyszer érzékenységéről? • tanácsadás pontjai • gyógyszer helyes megnevezése • adag nagysága, bevétel időpontja, pontos körülményei • kezelés várható időtartama • hatás várható ideje • esetleges speciális utasítások, óvatossági, tiltó szabályok • mellékhatások • - önmegfigyeléssel felismerhető, gyakori (>10%) • - alkalomszerű (1-10%), ritka (<1%) önmegfigyeléssel felismerhető nagy jelentőségű • adagolási hiba esetén követendő cselekvések • egyéb : személyiségének, betegségének megfelelő kérdések

34. Kérdezési protokoll a betegek számára • Mi a gyógyszer neve és melyek a gyógyszer hatóanyagai? Ha ez egy hatóanyag-családhoz tartozik, kapható-e hasonló hatású, de olcsóbb gyógyszer? • Ha terhes vagyok vagy terhességet tervezek, illetve szoptatok, használhatom-e ezt a gyógyszert? • Hogyan hat a gyógyszer? Várhatóan meggyógyít, vagy csak megszabadít a tünetektől? • Mikor, hogyan, milyen körülmények között vegyem be? • Hogyan érzékelem ha hat a gyógyszer, és hogyan ha nem? • Mennyi ideig kell szednem? Abbahagyhatom-e korábban, ha jobban vagyok? • Melyek a leggyakoribb mellékhatások? Vannak-e ritka, de súlyos mellékhatások? Mit kell tennem, ha mellékhatásokat észlelek? • Mit kell tennem, ha egyszer vagy többször elfelejtem bevenni? • Szedhetek-e más gyógyszert ezzel egyidejűleg? Ihatok-e szeszes italt? Vannak-e olyan ételek, amelyeket kerülnöm kell? Vezethetek-e autót? Napozhatok-e a gyógyszerszedés alatt? • Válhatok-e gyógyszerfüggővé? • Mi történik, ha a gyógyszert nem használom? • Milyen más gyógyszeres, vagy nem gyógyszeres kezelések lehetségesek?

35. Gyógyszerészi gondozás • USA Hepler, Strand (1990) • A gyógyszerészi gondozás célja a hatásos, biztonságos és költség- hatékony gyógyszeres terápia elősegítése, együttműködésben az orvossal, továbbá a beteg egészségtudatos életmódra nevelése,gyógyszerhasználatának irányítása, compliance-ének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülményekközött. • gyógyszeres terápiáért vállalt felelősség • holisztikus megközelítés (EuroPharm Forum) • krónikus betegségekben (asthma, diabetes, hypertonia stb.) • gondozási szintek • - első szint: egészséges életmód promóciója • - második szint: időben történő diagnózis elősegítése • - harmadik szint: beteg terápiájának nyomon követése, • gyógyszerelési problémák megoldása, compliance fokozása

36. Tartalom Gyógyszerészet változásai Klinikai gyógyszerészet Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok Gyógyszerutilizáció

37. Gyógyszerfelhasználás elemzése - utilizáció • A gyógyszerek felhasználása egy adott társadalomban, különös hangsúllyal annak orvosi, társadalmi és gazdasági következményeire. • cél • jelen helyzet, fejlődési trend vizsgálata • hatékony, biztonságos, gazdaságos gyógyszerterápia elősegítése • egészségügyi • indokolatlan nagy felhasználás • indokolatlan mellőzése • interakciók felderítése • betegség gyógyszeres terápiájának átfogó vizsgálata • fekvő-járóbeteg gyógyszerfelhasználás összehasonlítása • gazdasági • a gyógyszerfelhasználás gazdasági kihatásai • gyógyszer szükséglet tervezése

38. Gyógyszerfelhasználás elemzése - utilizáció • vizsgálat tárgya • gyógyszer • vizsgálati köre • teljes • részleges • vizsgálati szintje • országos • regionális • kórházi • vizsgálat módszere • betegtől független • - nemzetközi • - országos (nagykereskedő, OEP) • - intézeti közforgalmú gyógyszertárak adatai • beteghez kapcsolt • - beteg közvetlen megkérdezése • - kórlap, recept • - OEP

39. ATC gyógyszer-osztályozási rendszer • DURG – Drug Utilization Research Group • ATC – Anatomical Therapeutical Chemical Classification System • 13+1 csoport • glibenclamid besorolása (A10BB01) • A - tápcsatorna és anyagcsere gyógyszerei • A 10 - antidiabetikus terápia • A 10 B - orális antidiabetikumok • A 10 BB - szulfonamidok • A 10 BB 01- glibenclamid • egy hatóanyag több helyre is besorolódhat • bromocripitn (nőgyógyászat, antiparkinson) • kombinált készítmények • fő terápiás cél dönt • változhat

40. A tápcsatorna és anyagcsere gyógyszerei • B vér és vérképzőszervek gyógyszerei • C cardiovascularis rendszer • D bőrgyógyászati készítmények • G urogenitális készítmények • H szisztémás hormonkészítmények nemi hormonok kivételével • J szisztémás fertőzés ellenes szerek • L daganatellenes szerek • M váz és izomrendszer • N központi idegrendszer • P parazitaellenes készítmények • R légzőrendszer • S érzékszervek • V egyéb ATC osztályozás

41. DDD – Defined Daily Dose • vizsgált gyógyszer egy napi átlagos felnőtt adagja a fő indikációban • általános elvek • technikai mértékegység • 70 kg- os emberre orális alkalmazás mellett (más alk. feltüntetve) • terápiás dózis (nem megelőzési dózis stb.) • fenntartó adag • gyermekgyógyászatban 25kg-os gyermekre vonatkoztatják • kombinált készítménynél DDD korrelációban van a fő hatóanyag • DDD-jével • több fő hatóanyag van – nemzeti dózisok • hatóanyag mennyiség (g, mg, NE stb.) • új készítmény • WHO centrum Oslo bejelentés • ellenőrzés: 3 év, 10 év • http://www.whocc.no/

42. Gyógyszer-utilizációs számítások Gyógyszerfelhasználás értéke (DDD/ 1000 lakos/ nap)= = országos évi felhasználás (tabletta) x tabletta hatóanyagtartalma x 1000 napok száma évente x lakosok száma x DDD érték Glibenclamid évi felhasználás = 73. 730 000 tabletta Glbenclamid tabletta hatóanyagtartalma = 3,5 mg Glibenclamid DDD = 7 mg Napok száma (2003) = 365 Magyarország lakosainak száma = 10.100 000 Glibenclamid (DDD/1000 lakos/ nap)=73. 730 000 x 3,5 x 1000 =10,0 365 x 10.100 000 x 7

43. Gyógyszer-utilizációs számítások • Kórházi ágyak figyelembe vételével felhasznált (DDD/ 100 ágy/ nap)= = Kórház évi felhasználás tabletta x hatóanyag tartalom x 100 Napok száma évente x ágyak száma x DDD érték • ápolási napok figyelembe vételével felhasznált (DDD/ 100 ápolási nap)= = Kórház évi felhasználás tabletta x hatóanyag tartalom x 100 ápolási napok száma x DDD érték • PDD (Prescribed Daily Dose) • orvosok által átlagosan rendelt napi mennyiség • technikai mértékegység • 5000 vény átvizsgálása szükséges