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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Dra Elsa Palou Medicina Interna/ Infectología UNAH/HEU. Fa s e aguda ( D0 - D 1 0) : pre s entación. t í pica. •. 5 - 12% de casos asintomáticos. •. Fiebre ( 90- 9 6 % ). –. D u rac i ó n : 2 - 3 d i as. •. Ar t ralg i as/a rt ri t is ( 9 5 - 10 0 % ). •.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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  1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dra Elsa Palou Medicina Interna/Infectología UNAH/HEU

  2. Fase aguda(D0-D10): presentación típica • 5-12%de casosasintomáticos • Fiebre(90-96%) – Duración:2-3dias • Artralgias/artritis(95-100%) • Rash(40-75%) – hemorragiaslimitadas(5-11%) BorgheriniG etcoll.ClinInfectDis 2007;44:1401-7 Hochedezetal.Eurosurveillance2007,12:1 SimonFetcoll. Medicine2007;86:123-37 JosseranLetcoll.Emerg InfectDis 2006:12:1994-5 4

  3. Cuadroclínico Brote Nigua, SC, SE 08-­‐12/2014 Altralgia 62 79% Poliartralgias 41 53% Cefalea 38 49% Dolordeespalda 38 49% Rash 28 36% Mialgia 25 32% Nauseas 14 18% Vómitos 5 6% ConjunUviUs 2 3% Sangradode 2 3% mucosas DirecciónGeneraldeEpidemiología(DIGEPI)MinisteriodeSalud PúblicaMSP.RepúblicaDominicana2014.

  4. Fase aguda, manifestaciones cutáneas Exantema difuso FSimon,coll ectionpersonnelle FSimon,collectionpersonnelle Simonet al. Medicine,86(3), May 2007 5

  5. Fase aguda, manifestaciones cutáneas FSimon,collectionpersonnelle Edema de la cara FSimon,collectionpersonnelle Simonet al. Medicine,86(3), May 2007 6

  6. Fase aguda, manifestaciones cutáneas Hiperemiadifusa Duración promedio: 2 a3 días (1-4) Simonet al. Medicine,86(3), May 2007 7

  7. Fase aguda, inflamación de las orejas FSimon,collectionpersonnelle 8

  8. Fase aguda, signos de la mucosas “Enantema” Conjuntivitis CourtesyofTheFrenchTask Force onResearchonChikungunya CourtesyofPr PAROLA,Marseille,France 9

  9. OPS/OMSDOR2014

  10. Exantemamáculo-­‐papular pruriginoso 25 OPS/OMSDOR2014

  11. NiñofebrilcondoloresenarUculacionesydificultadparacaminar 21 OPS/OMSDOR2014

  12. Dificultadparaponersedepie.Dolorintenso 23 OPS/OMSDOR2014

  13. Fase aguda, manifestaciones reumatológicas • Artralgias/artritis(95-100%) – – – – Bilaterales,simétricas, >10gruposarticulares Manos&pies Muy invalidantes • Edema periarticular • Tenosinovitis – – Muñecas,tobillos Muy llamativas Simonet al. Medicine,86(3), May 2007 10

  14. Fase aguda, artritis Hospitalizacion FSimon,collectionpersonnelle Despuésde4díasdetratamientoantiinflamatorio FSimon,collectionpersonnelle 12 Simonet al. Medicine,86(3), May 2007

  15. Fase aguda, dolores multifocales Queyriauxet al. LancetInfectDis. 2008;8:2-3 13

  16. Evoluciónpost infecciosa • • Regresión de los síntomasagudosen5 a10días Convalecenciadurante varias semanas± – – – – – – astenia perdidadepeso anorexiaasociadaa unaalteracióndel sentidodel gusto caídadecabellos manchasdiscrómicasenla piel, prurigoyxerosis trastornosde la concentracióny delamemoria, depresión leve • Cronicidad? FSimon,collectionpersonnelle 27

  17. Enfermedaddoble Resoluciónsinsecuelas Infeccion aguda Signosgenerales Cuadro evolutivo Organoafectado Resolucion con secuelas

  18. Definicionesde casos • Caso atípico Otrossignosquefiebre yartralgia • Casoatípicograve Con al menosun falloorgánico Economopoulouetal.EpidemiolInfect2008;13:319-27 Reclutamientoprospectivodetodosloscasosgraves 610casosatipicos(media:70años,M/Fratio:0,8). 222casosgraves(36%) 14%UCI 65fallecidos(29%)Mortalidaddeloscasosatipicos10.7% Riesgodemorir:30vecessuperioren>65añosvs<45años o o o o 4

  19. Factoresderiesgo • Formas graves – – – – – – Comorbilidadescardiovasculares(cardiopatía, hipertensión) Comorbilidadespulmonares(EPOC, UsodeAINES >60años Reciénnacidos/embarazadas asma) Inmunodeprimidos (diabetes) • Mortalidad – >85años – Alcoholismo EconomopoulouPetal. EpidemiolInfect2008;13:319-27 Tandaleet al.J ClinVirol 2009;46:145-149 3

  20. 3b.manifestacionesatípicas AunquelamayoríadelasinfeccionesporCHIKVsemanifiestanconfiebre yartralgias,tambiénpuedenocurrirmanifestacionesatípicas(Tabla2).Estas manifestacionespueden debersea efectosdirectosdel virus,la respuesta inmunológica frentealvirus,olatoxicidaddelos medicamentos. Tabla2. Manifestaciones atípicas delainfecciónpor CHIKV. Sistema Manifestaciones clínicas ClÍNICA Meningoencefalitis,encefalopatía, convulsiones,síndrome deGuillain-Barré,síndromecerebeloso,paresia,parálisis, neuropatía Neurológico Neuritis óptica,iridociclitis,epiescleritis, retinitis,uveitis Ocular Miocarditis,pericarditis,insuficiencia cardíaca,arritmias, inestabilidadhemodinámica Cardiovascular Hiperpigmentaciónfotosensible,úlceras Dermatológico intertriginosassimilaresaúlcerasaftosas, dermatosisvesiculobulosas Renal Nefritis,insuficienciarenalaguda Discrasiassangrantes,neumonía, insuficienciarespiratoria,hepatitis, Otros pancreatitis,síndromedesecreción inadecuada dehormona antidiurética(SIADH),hipoadrenalismo AdaptadodeRajapakseetal.20 15

  21. Formas gravesneurológicas Encefalitis/ Encefalomielitis • Primer casoBangkok1964 • 1,3à 3/1000casos (Reunion,India) • ARNviral/ IgM anti-CHIKenel LCR • Co-infecciónconDengue • Tropismoviral? Neuropatías • Precoz conencefalitis(LCRpositivo) • Tardías:1 a3 semanasdespuésdeliniciodelos signos,tipo Guillain-Barré(LCRnegativo) GuillainBarré • Inmunoglobulinas • Secuelasy formas gravesposibles Síndromecerebeloso • Inespecífico Convulsiones Confusión • Aumentodela mortalidadasociado Tournebizeetal. RevNeurol2009;165:48-51 Wielanecketal.Neurology2007 6

  22. Encefalitisviral inespecíficapero consignossospechosos • Clínicos – 30%rash – Mielo-neuropatia asociada • Radiológicos – – – Lesionesdela sustanciablanca Fronto-parietalyperiventriculares Desmielinizacionsubcortical(≠HSV) Chusrietal.AmJ Trop MedHyg2011;85:386-389 Ganesanet al.Am JNeuroradiol.2008;29:1636-7 7

  23. Formas gravesnoneurologicas • • • • Renales(connefropatíaexistente) Hepáticas(hepatitisfulminante,toxica) Electrolíticas(SIADH,insuficiencia Cardiovasculares – Miocarditisviral (35casos) – Descompensacióncardiaca,IDM Respiratorias suprarrenal) • – – – Neumonías(S.pneumoniae) Edemapulmonar Distresrespiratorio Simonet alAm JTrop MedHyg 2008 • Hemorrágicas(excepcional) Rajapakseetal.TransR SocTrop MedHyg 2010;104:89-96 Lemantet alCrit care Med2008;36:2536-41 Tandaleet al.JClinVirol 2009;46:145-149 8

  24. Signosatípicos • Digestivos (39%) – Nausea,vómitos,diarrea,dolorabdominal • Oculares – Neuritisóptica,retinitis, epiescleritis • Cutáneos – – – Pigmentación Ulceracionesde lasmucosas(boca,genitales) Dermatosisbullosa Mishraet al.IGDVL2008 EconomouPet al.EpidemiolInfect2008;13:319-27 Rajapakseetal. TransR SocTrop MedHyg 2010;104:89-96 5

  25. Infecciónaguda conCHIKdurante elembarazo • Trasmisiónmaternofetal:infecciónde lamadreduranteel peripartum – – Aparicionsintomas desde4 diasantes, hasta 2 diasdespuesdelparto No modificadopor lacesarea • Infecciónneonatalcon CHIKV nacimiento D2 hastaD10despuésdel – – Fiebre,dolor,prostración,trombocitopenia Complicacionesgravesen52%delosreciénnacidosinfectados • EncefalopatiaconconvulsionesIRM+++,signoshemorragicos,defallo cardiacoyhemodinamico – Pronósticomalo alargoplazo • Secuelaspersistentes Fritel X etal. EmergInfectDis. 2010r;16(3):418-25. GerardinPetal.PlosMedicine;5(3):e60 9

  26. InfeccionesagudaspediátricasCHIK • Fallecimientosexcepcionales • Raroaumentodecomorbilidades,sinfallohepático • Manifestationesneurologicas en ninosmuyjovenes – Convulsionesfebriles,sindromesmeninges,encefalopatiasaguda, diplopia, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (idem que para adultos). Secuelasneurologicas(20%)asociadas IRM. – alaedadmuyjoven, anomalias • Erupción vesiculo-bullosaincluyendo epidermolisis ErnouldS etal.ArchPed2008;15:253-62 10

  27. Lactante.Exantemapapulargeneralizado.Dolor,llanto al tocarlo. (síndromehiperálgico) 28 OPS/OMSDOR2014

  28. RN:TransmisiónverUcal.Exantemamaculareritematosodifuso 29 OPS/OMSDOR2014

  29. Chikungunya:Signos de alarma Requiere atención médica inmediata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fiebreque persistepor más de cinco días Dolor abdominal intensoy continuo Vómitopersistenteque no tolerala víaoral Petequias,hemorragia subcutánea,o sangrado Sangrado por cualquier orifico Alteracióndel estadode conciencia Mareo postural Extremidadesfrías Disminución en la producción de orina de mucosas 10.Dolor articularintensoincapacitantepor más de cinco días Cuidadoespecial: En mujeres gestantesa término,si inician labor de partocon fiebre y artralgias(sospecha de chikungunya),se debe evaluar por 7 díasal recién nacido,si éstepresenta:fiebre,artritis,edemas periféricos,o lesiones en piel tipobulas o vesículas,debe ser llevado al hospitalinmediatamente

  30. Fase sub aguda (D10-D90) • Mejoramientobreve • Recaídaclínica(82%)y exacerbación en M2-M3 – – – Síntomas reumatológicos Trastornosvasculares Fatiga et depresión SimonFetcoll. Medicine2007;86:123-37 QueyriauxB etcol.LancetInfectDis 2008;8:2–3. 4

  31. Fase sub aguda, sintomasclinicos diversos • Artralgiasinflamatoriaspersistentes – Distales,múltiples,dolorosas • Exacerbaciónde doloresaniveles previamentelesionados de articulaciones y huesos • Teno sinovitis – Muñeca,tobillo – Hipertrofiasíndromes deloscanales • Bursitis,condritis SimonFetcoll. Medicine2007;86:123-37 5

  32. Fase sub aguda, artralgias inflamatorias persistentes FSimon,collectionpersonnelle FSimon,collectionpersonnelle SimonFetcoll. Medicine2007;86:123-37 6

  33. Alteraciones vasculares periféricas FSimon,collectionpersonnelle • Eritermalgia • Síndrome deRaynaud – – – – Intoleranciaalfrio Denovoy transitorio Bilateral Asociadoa crioglobulinemiamixta – Posiblefalsosnegativosenlaserología FSimon,collectionpersonnelle Simonet al. Medicine,86(3), May 2007 11

  34. Fase sub aguda, consecuenciasgeneralesy psicologicas • EstudiosobreGendarmesenla isladela Reunión,2006 • Fatiga – Incapacidadtotal: 37,2%,importanteymuy importante:47,3%, moderada: 15,5%, ausente:0%. • Impactosobreel estadode ánimo – Muy deprimido: 4,6%, deprimido:35,5%, normal: 12,5%. ánimoafectado: 47,4%, QueyriauxB etcol.LancetInfectDis 2008;8:2–3. 12

  35. Cronicidad…. • • • 3 meses:80a 93% 15meses:57% Heterogeneidad delosestudiossobrecriterios: dolores,artralgias,artritis… Despuésde 2,5años :47% Moiton,M.P.etal.BEH thématique,2008;38-40 SissokoD et al.PLoSNeglTropDis. 2009;3(3):389. SoumahoroM.K. et al.Rev MedInterne.2008;3371:S1-S55 MarimoutouC et al.ASTMH 59thAnnualMeeting,Atlanta,USA, 2010 • Asociado a laNOcuración: delafaseaguda:dolores,PCR,viremiaelevada – – – – Intensidad Edad> 45 años,mujeres Problemasarticularespreexistentes(artrosis,traumatismo) Comorbilidadescardiovasculares SissokoD et al.PLoSNeglTropDis. 2009;3(3):389. HoarauJJ etcoll.J Immunol2010;184:5914-27. 15

  36. Inflamación crónica, rol de los macrófagos Dupuis-Maguiraga,PLoSNTD2012 JaffarBandjeeetal. MicrobesInfect.2009;11:1206-18

  37. EpidemiadeChikungunyaenlaisladelaReunión Poblacióntotal:770.000milhab. Inicioenmarzo2005–abril2006. Aedesalbopictus,principalvector. Vigilanciarealizadaporsitioscentinela. 266.000casos:123casosseveros;41casosdetransmisiónmaterno-neonatal;203defuncionesasociadas; 878casosatípicos(meningitis,hemorragias,miocarditis). 45,000enlaSE6del2006. Todoslosgruposdeedadafectados. Ambossexos. Tasadeataque:35%. • • • • • • • • • Búsquedaactiva SE:9-50/2005 Invierno Sitioscentinela SE:50/2005-SE14/2006 A Major EpidemicofChikungunyaVirusInfectionon RéunionIsland,France,2005–2006 PhilippeRenaultetal.Am.J. Trop.Med.Hyg., 77(4),2007,pp.727–731

  38. Artralgias cronicas - M6 757gendarmes, IsladelaRéunion, 6mesesdespues 672respuestas M:95%, Edadmedia:40 126CHIK+ 86% Artralgias Cou 54,1% Epaules 46,2% 28,0% Dos Coudes 31,3% Poignets 71,0% 14,1% Hanches Mains 82,1% 51,3% Genoux 70,9%Chevilles 2006 ans cronicas 29,6%Talons 68,7% Pieds SimonF,donnéespersonnelles 18

  39. Rigidez de las articulaciones – M6 Epaules 88,5% 95,5% Dos Coudes 88,2% Poignets 85,1% 40,0% Hanches Mains 80,8% 83,9% Genoux 65,1% Chevilles 76,9% Pieds SimonF,donnéespersonnelles 20

  40. Tendinopatias crónicas • Tenosinovitiscrónicas – Síndromedelos canales • Rupturade los tendones – Espontaneao provocadas • Capsulitis,síndromehombro / mano,calcificaciones SimonFetcoll. Medicine2007;86:123-37 23

  41. FSimon,collectionpersonnelle FSimon,collectionpersonnelle 24

  42. Quépasa a largoplazodespués del CHIK ? • Curacióno no? criteriosubjetivo – – Estadofísico, calidaddevida Preocupaciónporrecaídasremisión • Posible evolucióncrónica: – – Impacto articularmecánico(problemasmusculo-esqueléticos) Inflamaciónarticularcrónica(reumatismoinflamatoriocrónico–RIC- 29

  43. Síntomas articulares (%):persistencia y disminución GendarmesRéunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK- >1vez/mes 2012 2008 CHIK- CHIK+ CHIK+ Dolor Rigidez Hinchado 35 70 83 18 53 82 2 20 50 Ningún reumatismodestructor hastaahora ThèseJ Ferraro,Marseille,2013 SimonF, poster,CongressChikungunya2013,Malayisia10/2013.

  44. Sintomas extraarticulares(%): incremento GendarmesRéunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK- >1vez/mes 2012 2008 CHIK- CHIK+ CHIK+ Astenia Cefalea Depresión 32 60 42 29 42 14 6 21 4 ThèseJ Ferraro,Marseille,2013 SimonF, poster,CongressChikungunya2013,Malayisia10/2013.

  45. LO MAS IMPORTANTE SIN CRIADEROS NO HAY ZANCUDOS , SIN ZANCUDOS NO HAY DENGUE……….NI CHIKUNGUNYA. GRACIAS

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