Klínísk nálgun hita í börnum

1. Klínísk nálgun hita í börnum Þorsteinn Viðar Viktorsson 22.11.06

2. Almennt um hita I • Hiti er afar algeng komuástæða til læknis • Orsök hita í börnum eru oftast veirusýkingar eða eyrnabólga (~80% orsaka) • Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna • Vandamálið felst í að greina og meðhöndla skjótt þau hlutfallslega fáu börn sem hafa alvarlegar invasívar bakteríusýkingar (2-4%)

3. Almennt um hita II • Hiti veldur ekki heilaskemmdum (< 41,7°C) • En undirliggjandi orsök getur leitt til heilaskemmda • Orsök hitans er mikilvægari en hversu hár hitinn er. • Svörun við hitalækkandi lyfjum greinir ekki á milli bakteríu vs. veiru sem orsaka • Hbk aðgreina ekki á áreiðanlegan hátt viral frá bacterial sýkingu • En töluverð hækkun Hbk tengist oftar bakteríum • Yfirleitt er ekki þörf á meðferð við hitanum sem slíkum, heldur undirliggjandi orsök.

4. Almennt um hita III • Hiti orsakast af því að “set point” hita í hypothalamus er stillt á hærra gildi. • Pyrogens er samheiti yfir hitahækkandi efni. • Exogen → t.d. LPS í frumuvegg G- baktería • Endogen → t.d. IL-1, IL-6 • Pyrexia – stigun: • low-grade: 38-39°C • moderate: 39-40°C • high-grade: >40°C • hyperpyrexia: >42°C

5. Skilgreiningar I • Hiti: • >38°C rectalt • Aðrar mæliaðferðir: • Munn: >37,5°C • Axilla: >37,2°C • TM • Hafa í huga eðlilegar daglegar hitasveiflur: • Líkamshiti er lægstur um kl 4 á næturna en hæstur um kl 18 á daginn • 37,5°C oral er hiti ef mælt um morgun, en ekki ef mælt um kvöld.

6. Skilgreiningar II • FUO (fever of unknown origin) • Barn með hita (R>38°C) í a.m.k. 8 daga þar sem greining liggur ekki fyrir þrátt fyrir upphaflegt mat á spítala eða heilsugæslu. • FWLS (fever without localizing signs) • Barn með hita (R>38°C) sem hefur staðið í hámark 7 daga án fullnægjandi skýringar eftir ítarlega sögutöku og líkamsskoðun.

7. FUO vs. FWLS • Mismunagreiningar oft öðruvísi • Börn með FWLS (hita án fókus í max 7d) þurfa oftar tafarlaust mat og uppvinnslu, en það á sjaldnar við um FUO. • FUO er síður ábending á tafarlausa empiríska sýklalyfjagjöf, þótt mælt sé með því í yngstu börnunum og áhættuhópum (neutropenia).

8. FUO í börnum • “FUO probably is because of an unusual presentation of a common disorder, rather than the usual presentation of a rare entity”... • Fjórar mismunandi rannsóknir á orsökum FUO í 418 börnum sýndu að aðeins 5 börn höfðu sjaldgæfan sjúkdóm sem orsök. • ...Go where the money is!

9. FUO í börnum Þrír algengustu orsakaflokkar: • Sýkingar • Localiseraðar • Efri loftvegasýkingar (tonsillitis, sinusitis, OM) • Þvagfærasýkingar • Osteomyelitis • Occult abscessar (hepatic, pelvic) • System • Bandvefssjúkdómar • JRA algengasta orsök • SLE og vasculitar • Malignitet • 7-13% orsaka FUO barna • Leukemiur og lymphom algengust

10. Tafarlaust mat: Börn < 3 mánaða Hiti > 40,6°C Grætur stöðugt þ.f. að því sé sinnt Grætur við snertingu og/eða hreyfingu Ef barn er hnakkastíft Purple dílar/útbrot á húð Öndunarerfiðleikar Slefar, getur engu kyngt Meðvitundarskerðing, sljóleiki, rugl Ef barn virðist “mjög veikt” Sjá barn innan 24 klst: Börn 3-6 mánaða Hiti > 40°C (sérstaklega barn yngra en 3ja ára) Sviði eða verkur við þvaglát Hiti verið > 24 klst án greinanlegs fókus Ef hitinn verður eðlilegur í >24 klst og kemur svo aftur Ef hiti hefur verið >72 klst Hvenær þarf að bregðast við hita?

11. Uppvinnsla • Ítarleg saga • Nákvæm skoðun, oft endurtekin • Leita að merkjum alvarlegrar bakteríusýkingar: bólgin liðamót? meningismus? tachypnea? inndrættir? petechial útbrot? önnur útbrot? flank tenderness? sljóleiki? þurrkur og losteinkenni? • Rannsóknir • Miða sem mest út frá sögu og skoðun • Meðferð • Aldur mikilvægur

12. Saga I • Almennt: • Fyrra heilsufar, lyf, bólusetningar, ofnæmi? • Veikindi í fjölskyldunni? • Samvistir við dýr? • Kynþáttur / erfðabakgrunnur ef nýbúar • Ferðalög? • bólusetningar + fyrirbyggjandi sýklalyf? • var vatn soðið? matur eldaður nóg? (hrátt kjöt, skelfiskur...), skordýrabit? • “minjagripir” s.s. jarðvegur eða grjót tekið heim? • var annar fjölskyldumeðlimur að koma að utan?

13. Hiti: Tímalengd? Hæsta mæling? Mynstur Hvernig var hiti mældur og á hvaða tíma dags? Hvort og hversu vel svarar hitalækkandi lyfi? Önnur einkenni? Útbrot? Niðurgangur? ... Næringarstatus: Drekkur og nærist? Pissar? Intermittent (spiking) fever oftast pyogen sýking berklar, lymphoma, JRA Remittent fever oft veirusýkingar bacterial endocarditis, sarcoid, lymphoma, atrial myxoma Persistint fever typhoid fever Relapsing fever malaría, rottubit, Borrelia, lymphoma Recurrent episodes of fever over long periods CNS dysregulation, periodic disorders (eg cyclic neutropenia, immune def.) Saga II

14. Skoðun I • Almennt útlit • Útlit, litarháttur, virkni, grátur, áhugi á umhverfi, viðbrögð við áreiti • athuga sérstaklega vökvastatus og toxicity • Lífsmörk • Nákvæm góð skoðun, þ.m.t. • Húð → útbrot, petechiur • Augnskoðun • Conjunctivitis → m.a. IM, Kawasaki, SLE • Pupillur → skortur á svörun við hita þarf að skoða • Sinusar • Kok • Eymsli í vöðvum og beinum • Kynfæri, rectal expl, hemoccult • Neurologísk skoðun

15. Skoðun – vísbendingar • Efri loftvegasýkingar • Mjög algengt, en geta “maskerað” alvarlegri veikdindi • Otitis media • Alltaf skoða hljóðhimnur í börnum með hita • Tonsillitis • Roði í koki og/eða exudate á hálskirtlum • Stridor • Epiglottitis? • Viral croup? • Bacterial tracheitis? • Periorbital cellulitis • Roði / bólga umhverfis auga • Meningitis/encephalitis • Oft óljós einkenni í yngstu börnum • Sljóleiki, missa áhugann á umhverfinu, hnakkastíf, bungandi fontanellur, Kernig’s sign...

16. Skoðun - vísbendingar • Flog • Hitakrampi? • Meningitis eða encephalitis? • Lungnabólga • Í ungabörnum er oft aukin ÖT og aukin öndunarvinna oft einu einkennin án afbrigðilegrar lungnahlustunar. Getur þurft mynd. • Þvagfærasýkingar • Rannsaka þvag í a.m.k. öllum alvarlega veikum börnum og hita sem ekki lækkar • Osteomyelitis eða septískur arthritis • Gruna ef verkir, roði, bólga eða hreyfieymsli í lið • Septicemia • Getur verið erfitt að greina áður en útbrot eða shock koma fram.

17. Skoðun - vísbendingar • Útbrot • Margar orsakir • Kviðverkir • Botnlangi? • Pyelonephritis? • Hepatitis? • Niðurgangur • Viral gastroenteritis? • Hiti með blóðugum/slímkenndum hægðum? • Shigella, Salmonella, Camphylobacter

18. Skoðun - vísbendingar • Langvarandi hiti? • Bakteríusýking, t.d. UTI, endocarditis • Aðrar sýkingar (veirur, bakteríur, sveppir) • Kawasaki’s disease • Drug reaction • Malign sjúkdómar • Bandvefssjúkdómur (JRA, Still’s disease o.fl.)

19. Rannsóknir I • Almennar (“sepsis screen”): • Blóðprufur: • Blóðstatus/diff • Skoða periphert blóðstrok eftir þörfum • Elektrólýtar, CRP, sökk, lifrarpróf • Blóðræktun • Þvagrannsókn • Stix og A+M+RNT • Mænuástunga • Lungnamynd

20. Í völdum tilvikum: s-ANA börn > 5 ára HIV serologia Berklahúðpróf Saurræktun veiruleit, bakteríuleit Beinmergsástunga Myndgreining Þörf metin eftir hverju tilfelli. Serologia Þörf metin eftir hverju tilfelli. Rannsóknir

21. Hversu hjálpleg er mæling HBK í mati á hita? • Í mörgum fellum ekki eða lítið hjálpleg, þ.m.t við ýmsar alvarlegar bakteríusýkingar • Klínísk einkenni og teikn eru miklu hjálplegri, hvert er mynstrið? • Lungnabólga, pyelonephritis, meningitis, cellulitis... • Í flestum tilfellum mælir læknir Hbk til að skima fyrir tilvist alvarlegra bakteríusýkinga • Gott neikvætt forspárgildi ef 5.000-15.000 • Jákvæð tengsl ef >15.000 • Lélegt jákvætt forspárgildi ef <5.000

22. Meðferð I • Eðlileg skoðun en hiti > 38°C rectalt • > 3 mánaða • oft þarf engar rannsóknir við vægum hita... • ...nema hiti lengur en 3-4 daga • blóðstatus/diff, CRP, þvagrannsókn... • 1-2 (3) mánaða • Oft engin sýklalyf ef • hbk 5.000-15.000, stafir <20% • þvag < 10 hvít • ? CRP • < 1 mánaða • Innlögn • Rannsóknir og ræktanir • Lágur þröskuldur á iv. sýklalyf (Amp + Genta, eða Rocephalin) Baker et al. N Engl J Med 1993;329:1437-41. Baskin et al. J Pediatr 1992;120:22-7 Emerg Med Clin N Am 2003;21:89-99 Dagan et al. J Pediatr 1988;112:335-60

23. Meðferð II • Hitalækkandi: • Paracetamól 15mg/kg per skammt á 4-6 klst fresti. • Íbúfen 10mg/kg per skammt á 6-8 klst fresti. • Halda að vökva eins og unnt er • Empirísk sýklalyf?

24. Mikilvægt! • Athuga að vera sérstaklega á varðbergi ef... • barn < 2ja mánaða með hita • Þau hafa lægri þröskuld fyrir að fara í sepsis.