Patientsikkerhed og klinisk biokemi

1. Patientsikkerhed og klinisk biokemi Jacob Anhøj Afdelingslæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

2. Rekord i lægesjusk Vi er vildt imponerede over, at vi formentlig får 12.000 sundhedspersoner til at stå frem og erkende, at de har været indblandet i en utilsigtet hændelse. / Jørgen Hansen, Sundhedsstyrelsen, Ekstra Bladet 28/10-2005 Man savner fantasi til at forestille sig, hvad der er foregået i hovederne på de uansvarlige læger. / Leder, Ekstra Bladet 28/10-2005 Jeg er blevet udsat for den groveste form for lægesjusk nogensinde. min penis og min albue er smadret. jeg bliver mobbet og kaldt franktenstein. FUCKING LÆGER JEG SVÆRGER JEG SKAL NOK FÅ MIN HÆVN!!!! / Henrik, www.menneskeret.dk/forum/read.php?f=9&i=1053&t=1053 14/6-2005 www.patientsikkerhed.dk

3. Dansk Selskab for Patientsikkerhed • Stiftet i 2001 • Uafhængigt forum for arbejdet med patientsikkerhed • Vision: At opnå et patientsikkert sundhedsvæsen • Det forudsætter, at: • alle parter i sundhedssektoren arbejder aktivt sammen for at fremme patienternes sikkerhed • patientsikkerhed tænkes ind i alle beslutninger www.patientsikkerhed.dk

4. Lov om patientsikkerhed • § 2. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. www.patientsikkerhed.dk

5. Forveksling • Ved analyse af inhibin B blev to hold analyser byttet om • 27 patienter fik et forkert resultat www.patientsikkerhed.dk

6. Individets eller systemets skyld? • Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd. Eller • Utilsigtede hændelser sker fordi mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer med komplicerede opgaver. Prof. James Reason, University of Manchester www.patientsikkerhed.dk

7. Kvinde dør pga. medicineringsfejl • I behandling med methotrexat for gigt, 12,5 mg x 1 ugentlig • Sosu-assistent tager fejl af ugentlig og daglig dosering • Sosu-assistent får påtale i patientklagenævnet www.patientsikkerhed.dk

8. Ugentlig - daglig 1 gang om ugen: 5 x methotrexat Øvrige dage: 1 x folinsyre Fejlagtig dosering: 5 x methotrexat og 1 x folinsyre hver dag www.patientsikkerhed.dk

9. Kvinde dør af medicineringsfejl 86-årig dement patient, urolig, forstyrrer Ny sosu-assistent: Normalt gives alle tabletter dagligt Risiko Utydelig håndskrift på medicinkardex Skade Symptomer fejldiagnosticeres www.patientsikkerhed.dk

10. Lov om patientsikkerhed • § 3, stk. 2. En sundhedsperson, som bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse i forbindelse med en patients behandling eller ophold på sygehus, skal rapportere denne hændelse i henhold til stk. 1. www.patientsikkerhed.dk

11. Rapportering af utilsigtet hændelse til DPSD www.dpsd.dk www.patientsikkerhed.dk

12. For mange led i kæden – eller for få skiver I osten? • Procedure for bestilling af ABL-analyser opleves som unødigt kompliceret: • Læge tager blodprøve, som bringes til sekretær, som bestiller prøven via GS. Piccoline bringer prøven til lab. Prøven analyseres, og resultat udskrives i AMA og bringes derefter til behandle-rummet. • Svartid > 30 min. www.patientsikkerhed.dk

13. Vi har specialiseret dit tastatur, så det lige præcis kun indeholder de knapper, der er nødvendige for at udfylde din jobfunktion. Smart, ikke?

14. Lov om patientsikkerhed • § 6. En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. www.patientsikkerhed.dk

15. Lov om patientsikkerhed – kort sagt • Oplysningspligt • Sundhedspersonalet • Handlepligt • Sygehusejerne • Formidlingspligt • Sundhedsstyrelsen www.patientsikkerhed.dk

16. Kerneårsagsanalyse – når noget gik helt galt • Hvad skete der? (forløb) • Hvorfor kunne det ske? (kerneårsager) • Hvordan undgå at det sker igen? (handlingsplaner) • Aldrig hvem gjorde det? www.patientsikkerhed.dk

17. Hva’ mæ’ dig selv? • Hvor sker den næste fejl i dit laboratorium? www.patientsikkerhed.dk

18. Skyld