Formule istituzionali e modelli gestionali per la filiera dei servizi nefrologici

1. CUSAS Formule istituzionalie modelli gestionali per la filiera dei servizi nefrologici Genova, 26 luglio 2012

2. In un contesto di crisi finanziaria

3. In un contesto di demografia della professione

4. Da dove partire: due premesse • Le aziende/UU.OO. per perseguire le loro finalità devono assicurarsi (e coordinare) le disponibilità di beni e servizi, il che può avvenire attraverso: • organizzazione/gerarchia(f.c. orientare il comportamento degli individui) • mercato/contratti(f.c. definire i risultati e controllare) • I confini tra le organizzazioni sono sempre più frastagliati • parti significative dei processi produttivi e amministrativi affidati a entità diverse (senza vincoli spaziali) • assetti istituzionali variegati (contratti, accordi, joint-ventures, partecipazioni azionarie)

5. Esternalizzazione:i diversi livelli • Sistema: • aziende pubbliche • aziende private non profit • aziende private profit • Azienda • contractingin (ASL, Aziende H) • contracting out (H for profit, H non profit, imprese di servizie prodotti) • Unità operativa • altra unità operativa • azienda esterna

6. Esternalizzazione:ragioni e criteri di scelta • Qualità competenze • Efficienza/efficacia • operativa (produttività, razionalità strutturale, specializzazione produttiva) • economica (condizioni gestionali, mix risorse,) • finanziaria (disponibilità di investimenti) • Possibilità di comportamenti opportunistici: • allineamento delle finalità • controllo dei risultati • Coerenza dinamica

7. Make or buy: una sintesi

8. Esternalizzazione:condizioni

9. La filiera nefrologica • I segmenti della filiera sono rappresentati da nuclei omogenei di attività “tipiche” della pratica nefrologica riconducibile a specifici ambiti assistenziali: • Acuzie gestite attraverso i ricoveri diurni e ordinari • Prevenzione, diagnosi/follow up in setting ambulatoriali • Dialisi • Trapianti • Ciascun nucleo omogeneo di attività rappresenta: • Accadimenti aziendali tipici dell’attività dei nefrologi • Uno specifico ambito assistenziale dedicato ad attività differenti Acuzie in regime di ricovero Attività diagnosi e follow up Dialisi Trapianto Pazienti Risorse Sapere

10. La filiera nefrologica e le sue interdipendenze • Lo scorporo di attività induce una serie di fabbisogni: • di riconnessione della filiera rispetto alle esigenze del paziente (presa in carico nefrologica), dei saperi (orientamento specialistico o generalistico del nefrologo), delle risorse; • di organizzazione delle attività sanitarie e amministrative di supporto al di fuori dei legami aziendali • Lo scorporo potrebbe consentire maggiore focalizzazione ATTIVITA’ SANITARIE DI SUPPORTO ATTIVITA’ AMMINISTRATIVE DI SUPPORTO Dialisi Acuzie in regime di ricovero Attività diagnosi e follow up Pazienti Risorse Sapere

11. Una ricerca sulle nefrologie • Osservare le “tensioni” che l’esternalizzazione di un nucleo omogeneo di attività (o di sue parti) può indurre nella presa in carico del pz e nella gestione ordinaria delle attività della struttura: • Governo strategico del malato attraverso il governo delle filiera • Presidio della qualità delle cure (Governo clinico nella pratica professionale) a tutela delle forme di specializzazione del sapere nefrologico • I casi: AOU Sant’Orsola Malpighi di Bologna, Ospedale Belcolle di Viterbo, AO Bolognini di Seriate, Ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze, Ospedale di Acireale, Ospedale San Giovanni Bosco di Torino • La nefrologia mostra forme diffuse e variegate di esternalizzazione: • Acquisto di beni e materiali di supporto (Ospedale Don Bosco di Torino) • Reclutamento di personale infermieristico (Ospedale Don Bosco di Torino) • Intera filiera nefrologica (AO di Seriate) • Dialisi esternalizzata (AOU Sant’Orsola Malpighi, Ospedale S. M. della Misericordia di Firenze, Ospedale Belcolle di Viterbo, Ospedale di Acireale)

12. La dialisi nella strategia delle nefrologie: • Focusedfactorydella dialisi: garantirsi le condizioni di supporto per erogare tutta l’attività dialitica necessaria in azienda. • Questioni chiave sono: 1 - mix di pz eterogeneo e necessità di volumi di risorse necessarie per rispondere alla domanda; 2 – fabbisogno di flessibilità nella gestione di personale e beni strumentali • Dialisi specialistica: su target focalizzati di pazienti critici • Questioni chiave: 1 - “domanda” da parte di altri specialisti di competenze nefrologiche; 2 - strumenti di integrazione ad hoc per allineare sul malato diverse routine (ad es. routine di rianimazione e quelle dialitiche, infermiere case manager) • Dialisi complessa: su target focalizzati di pazienti complessi in ospedale per intensità di cure. • Questioni chiave: 1 –competizione/integrazione su pazienti pluripatologici; 2 - focalizzazione sui percorsi

13. I vantaggi perseguiti • Focalizzazione • Alleggerimento operativo • Mobilitazione delle risorse • Controllo della variabilità operativa ed economica • Efficienza economica complessiva

14. Un insieme variegato di condizioni • Orientamento alla missione e governo strategico del paziente • Cultura e tradizione di rapporti PP • Natura e clausole nel rapporto contrattuale • Meccanismi di filtro e invio del paziente • Meccanismi e condizioni per il controllo professionale • Orientamenti e strumenti gestionali del fornitore • Cultura e strumenti di governo clinico