XXIII Congresso Nazionale CSeRMEG Costermano del Garda 28-29 ottobre 2011 Quale futuro per la gestione della cronicità

1. XXIII Congresso Nazionale CSeRMEG Costermano del Garda 28-29 ottobre 2011 Quale futuro per la gestione della cronicità ? Il punto di vista della Sanità Pubblica Riccardo Peasso Direttore Dipartimento Cure Primarie A.S.L. della Provincia di Mantova

2. argomenti della relazione • evoluzione demografica • patologie croniche e disabilità • Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 • gestione delle cronicità • sistemi informativi a supporto delle Cure Primarie • esperienze ASL BS e ASL MN

3. evoluzione demografica 25 Paesi U.E. anno 2006 18, 2 mln abitanti età >= 80 (4% tot ) Anno 2014 24, 1 mln abitanti età >= 80 (5,2% tot) Anno 2025 circa un terzo della popolazione europea avrà più di 60 anni Progetto Healthy Ageing 2004-2007 cofinanziato dalla Commissione Europea

4. Unione Europea

5. ITALIA(www.demo.istat.it)

6. malattie croniche • malattia inguaribile con deviazione dalla normalità, caratterizzata da: • permanenza, • disabilità residua, • necessità di supervisione sanitaria e di riabilitazione • interpretazione/vissuto personale della malattia G. Bellelli - Clinica Geriatrica Università degli Studi Milano Bicocca

7. l’approccio del medico G. Bellelli - Clinica Geriatrica Università degli Studi Milano Bicocca

8. patologie croniche • … Le sindromi hanno soppiantato le malattie. Ciò impone una nuova e vivace capacità della medicina di superare i suoi tradizionali modelli per costruirne di nuovi … (The end of the disease - Tinetti, Fried 2004)

9. dis-abilità Difficoltà a svolgere le attività della vita quotidiana normali per età, sesso e ruolo sociale: è una misura potente ed affidabile dello stato di salute perché è la “via finale comune” di tutte le fragilità e patologie. • Circa il 20% degli anziani è cronicamente disabile, circa il 30% ha limitazioni motorie, il 7-8% è affetto da demenza grave, il 20-33% ha deficit sensoriali. • Le donne, le minoranze etniche e le persone di basso livello socio-economico sono i gruppi di popolazione a rischio particolarmente elevato di disabilità G. Bellelli - Clinica Geriatrica Università degli Studi Milano Bicocca

10. ITALIA evoluzione della disabilità(www.neodemos.it)

11. ITALIA evoluzione della disabilità“Quali e quanti gli anziani disabili del prossimo futuro?”F.Ongari, G. Boccuzzo – www.neodemos.it Prima considerazione • ci si può attendere che gli anziani diventino disabili sempre più tardi • diminuisce la domanda di assistenza fino a soglie di età relativamente elevate (75-79 anni)

12. ITALIA evoluzione della disabilità“Quali e quanti gli anziani disabili del prossimo futuro?”F.Ongari, G. Boccuzzo – www.neodemos.it Seconda considerazione • nel prossimo decennio gli anziani disabili aumenteranno più velocemente degli anziani nel loro complesso • La disabilità tenderà a concentrarsi nelle età più avanzate • si dovrà rispondere a una domanda di assistenza complessa, espressa da una popolazione multicronica sempre più fragile, a cui la rete familiare informale, già ridotta di dimensioni e disponibilità, farà fatica a dare risposte adeguate

13. patologie croniche invalidanti nell’anzianoStudio Longitudinale sull'Invecchiamento (ILSA: Italian Longitudinal Study on Aging) patologie croniche invalidanti a elevata frequenza nell’anziano, responsabili in larga parte della perdita di autonomia nelle persone anziane: demenza, parkinsonismo, ictus, sintomatologia depressiva, polineuropatie periferiche, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, aritmie, arteriopatie periferiche, ipertensione, diabete, artrosi, broncopneumopatie croniche

14. Demenze in ItaliaAlzheimer “Il sole dietro la nebbia”Renato Bottura

15. costi sanitari dell’invecchiamento Cesare Cislaghi – Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (age.na.s) Costi sanitari dell’invecchiamento e della non autosufficienza Convegno : Terzaetà un mondo da scoprire, una risorsa da valorizzare – Roma 22 maggio 2008 http://www.agenas.it/agenas_pdf/convegno_modelli_costi_anziani_assist_primaria/cislaghi.pdf

16. la programmazione nazionale http://www.agenas.it/agenas_pdf/181110_per_PSN.pdf

17. Allegati PSN 2011-2013 A) MUTAMENTI DEMOGRAFICI ED EPIDEMIOLOGICI B) PATOLOGIE RILEVANTI • MALATTIE CARDIOVASCOLARI • MALATTIE ONCOLOGICHE • CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE • MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE • OBESITÀ • DIABETE • SALUTE MENTALE • DIPENDENZE PATOLOGICHE • ABUSO DI ALCOL • TOSSICODIPENDENZE • MALATTIE INFETTIVE • MALATTIE RARE • PAZIENTI AD ALTO GRADO DI TUTELA

18. mutamenti demografici - anno 2009 • Totale residenti in Italia 60,4 mln • Incremento residenti 3,5 mln , di cui 1,9 mln soggetti > 64 aa nel decennio 2000-2009 • Residenti >64 aa 20 % tot popolazione • Residenti < 14 aa 14 % tot popolazione • Indice vecchiaia (>64/<14) Anno 2009 144 (anno 2000) 127 • Natalità 9,5 x 1.000 residenti • Mortalità 9,8 x 1.000 residenti • Aspettativa di vita alla nascita 78,9 M 84,2 F (anno 2009) 74 M 80 F (anno 2000) • Aspettativa di vita a 65 aa 18,2 M 21,7 F (anno 2009) Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti demografici

19. mutamenti epidemiologici Elementi determinanti: • patologie degli anziani (che includono soprattutto malattie cardiovascolari, tumori, malattie neurologiche), • ridotta natalità della popolazione italiana (che impone estrema attenzione alle condizioni di salute soprattutto nei riguardi della fertilità, della procreazione e dell’infanzia) • non trascurabile quota di popolazione immigrata da aree con caratteristiche epidemiologiche talvolta molto differenti dalle nostre e condizioni di vita in Italia sub-ottimali, • aumento continuo di condizioni cronico-degenerative che una volta insorte impongono assistenza sanitaria per il resto della vita e quindi un costante incremento di spesa, dalla necessità di integrare assistenza sociale e sanitaria per un efficiente utilizzo delle risorse. Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti epidemiologici

20. malattie cardiovascolari • Sebbene il peso delle malattie cardiovascolari continui ad essere il maggiore, osservazioni recenti indicano che tale trend non è irreversibile e che le azioni di prevenzione possono ancora più della terapia indurre riduzioni di incidenza molto favorevoli. • Ad esempio in Italiaitassi di mortalità per cardiopatia coronarica hanno avuto un andamento in discesa a partire dalla metà degli anni‟70, mantenendosi a livelli molto più bassi rispetto ai paesi del Nord Europa ed agli Stati Uniti. • Tale diminuzione è stata attribuita rispettivamente ai cambiamenti nei trattamenti e nei fattori di rischio nella popolazione, ma un‟analisi recente per il nostro Paese ha evidenziato che più della metà della riduzione (circa il 55%) è dovuta ai cambiamenti nei maggiori fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione italiana, principalmente la riduzione della pressione arteriosa (25%)e della colesterolemia totale (23%). • Circa il 40% della diminuzione è dovuta ai trattamenti specifici, principalmente trattamenti per lo scompenso cardiaco (14%) e terapie in prevenzione secondaria dopo un infarto del miocardio o una rivascolarizzazione (6%). Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti epidemiologici

21. tumori • I tumori in Italia, come nella maggior parte dei paesi Europei, rappresentano la seconda causa di morte dopo le malattie cardio-vascolari. • Nel 2007, l‟anno più recente di aggiornamento delle statistiche ISTAT sulle cause di morte, si sono verificati circa 173.000 decessi per tumore, il 57% dei quali nella popolazione maschile. • Il maggior numero assoluto di decessi e‟ attribuibile ai tumori polmonari (33.200), seguono quelli del colon-retto (18.400), della mammella (12.000) e dello stomaco (11.000). • Oltre a queste, le sedi d‟insorgenza di tumore che comportano più di 5.000 decessi all‟anno sono: pancreas, prostata, fegato, leucemie e vescica. • Il complesso della patologia oncologica presenta in generale andamenti divergenti: in crescita per quanto riguarda l‟incidenza, in diminuzione la mortalità. • Da segnalare la continuaascesa della mortalità per tumore del polmone nelle donne e del melanoma della pelle negli uomini. Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti epidemiologici

22. consumo di farmaci in Italia anno 2008 • mercato farmaceutico totale anno 2008 24,4 miliardi di euro, di cui il 75% rimborsato dal SSN • spesa media per farmaci circa 410 euro/cittadino, Farmaci di maggiore utilizzo • sistema cardiovascolare (copertura di spesa SSN di quasi il 93%) • gastrointestinali (13% della spesa) • sistema nervoso centrale (12,1%) • antimicrobici (11%) • antineoplastici (11%) spesa pro capiteassistibile di età >75 anni: oltre 12 voltemaggiore di quella di assistibile di età compresa tra 25 e 34 anni • cittadini > 65 anni  60% della spesa(25% degli utilizzatori in questa fascia d‟età assumono mediamente nel corso di un anno più di 10 molecole diverse) Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti epidemiologici

23. prospettive • In conclusione il quadro epidemiologico nazionale presenta alcune modifiche che indicano importanti spazi per un miglioramento della salute degli italiani. • La quota di salute maggiore può essere guadagnata con attività di prevenzione primaria e secondaria • e in questo settore il SSN dovrà allargare il proprio impegno anche costruendo sinergie con settori extra-sanitari. Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti epidemiologici

24. gestire la cronicità Chronic Care Model Edward H. Wagner, MD, MPH Director, MacColl Institute for Healthcare Innovation

25. i 6 elementi del C.C.M. (A) • Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti. • Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza. • Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie cronicheil paziente diventail protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione – la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo. Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi. G. Maciocco “Modelli assistenziali innovativi in un documento canadese. L’approccio focalizzato sulla persona (person-focused care). pubblicato da Redazione Salute Internazionale – 23 giugno 2011

26. i 6 elementi del C.C.M. (B) • L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team. • Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team. • I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie. G. Maciocco - Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze “Modelli assistenziali innovativi in un documento canadese. L’approccio focalizzato sulla persona (person-focused care). pubblicato da Redazione Salute Internazionale – 23 giugno 2011

27. Nuovo Sistema Informativo Sanitario Prevedere strumenti finalizzati a governare la crescente domanda di assistenza sanitaria di lungo periodo Prevedere strumenti finalizzati a supportare la cura del paziente, con particolare riferimento alla cronicità, privilegiando quanto più possibile, quale luogo di cura, il domicilio ASSI DI INTERVENTO PRIORITARI Riorganizzazione della rete di assistenza territoriale Sistemi informativi a supporto dei diversi nodi della rete Dott.ssa Lidia Di Minco Dir. Uff. Coordinamento, sviluppo e gestione del NSIS- Direzione Generale del sistema informativo e statistico Min. della salute SISTEMI INFORMATIVI AFFERENTI L’AREA DELLE CURE PRIMARIE – Milano 11 ottobre 2011

28. La cornice di riferimento a livello nazionale Sistemi orientati al GOVERNO del SSN Sistemi orientati al SUPPORTO alla CURA MONITORAGGIO dei LEA e-HEALTH Dematerializzazione documentazione clinica Definizione fabbisogno Possibilità per gli operatori di interagire on-line Analisi domanda soddisfatta Aumento qualità servizio al paziente FSE CUP e-Prescription Parlare di sistemi informativi in sanità vuol dire parlare di due mondi diversi, sebbene collegati: uno più orientato al GOVERNO del SSN, l’altro alla CURA del PAZIENTE. La cornice di riferimento a livello nazionale è il NSIS Dott.ssa Lidia Di Minco Dir. Uff. Coordinamento, sviluppo e gestione del NSIS- Direzione Generale del sistema informativo e statistico Min. della salute SISTEMI INFORMATIVI AFFERENTI L’AREA DELLE CURE PRIMARIE – Milano 11 ottobre 2011

29. Grazie alle informazioni attualmente disponibili, nell’ambito della Commissione per la definizione e l’aggiornamento dei LEA, è stata definita una metodologia per l’osservazione integrata di fenomeni relativi al paziente … Ass. Farmaceutica Ass. Domiciliare Ass. Residenziale Ass. Ospedaliera Ass. Ambulatoriale Assistito OBIETTIVO Studiare la variabilità della domanda soddisfatta per MMG attraverso lo studio integrato dei fenomeni incentrati sul paziente Dott.ssa Lidia Di Minco Dir. Uff. Coordinamento, sviluppo e gestione del NSIS- Direzione Generale del sistema informativo e statistico Min. della salute SISTEMI INFORMATIVI AFFERENTI L’AREA DELLE CURE PRIMARIE – Milano 11 ottobre 2011

30. Strumenti a supporto dell’attività dei MMG ASL Attraverso la raccolta di dati sulle prestazioni erogate ai singoli assistiti e la successiva standardizzazione sarebbe possibile mettere a punto uno strumento di autovalutazione per il MMG MMG NR di assistiti Mario Bianchi 750 MMG ASSISTITO Lo scambio puntuale di dati tra tutti i soggetti interessati contribuisce ad un costante miglioramento della qualità della pratica clinica, supportando l’analisi, la modellizzazione e la standardizzazione di percorsi terapeutici 1-Consumo procapite standardizzato (€/assistito) 30 Dott.ssa Lidia Di Minco Dir. Uff. Coordinamento, sviluppo e gestione del NSIS- Direzione Generale del sistema informativo e statistico Min. della salute SISTEMI INFORMATIVI AFFERENTI L’AREA DELLE CURE PRIMARIE – Milano 11 ottobre 2011

31. L’esperienza dell’ASL di BresciaUn sistema informativo integrato permanente sulle malattie cronicheriferimenti sito web ASL BShttp://www.aslbrescia.it/bin/index.php?id=1567 Livelli informativi • 1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio” • Farmaci • Specialistica ambulatoriale • Pronto Soccorso • Ricoveri • 2° livello: archivi ASL integrati • Banca Dati Assistito • 3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

32. Progettazione azioni di “regia” dell’ASL con coinvolgimento degli attori PDT Territorio – Ospedale Strumenti professionali di riferimento Ritorni informativi personalizzati Formazione e aggiornamento Confronto tra pari Verifica e riprogettazione sulla base dei riscontri Una “Regia di sistema” delle patologie cronichea rilevante impatto sanitario - sociale - economico Sistema informativo integrato per un monitoraggio permanente e complessivo delle patologie croniche Conoscere la propria realtà Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

33. Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011 . Fulvio Lonati - Dipartimento Cure Primarie dell' ASL di Brescia --- Roma 11 giugno 2011

34. Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011 . Fulvio Lonati - Dipartimento Cure Primarie dell' ASL di Brescia --- Roma 11 giugno 2011

35. . Fulvio Lonati - Dipartimento Cure Primarie dell' ASL di Brescia --- Roma 11 giugno 2011 Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

36. Esempiodi Ritorno Informativo Personalizzatoai MMG dell’ASL di Bresciarelativo alla prevalenzadei malati cronicipresi in carico(secondo BDA) Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

37. Metodologia di audit clinico dei MMG sulle malattie croniche adottata nell’ASL di Brescia I MMG estraggono dalle proprie cartelle, mediante apposite “query”, il report informatico (anonimizzato) contenente informazioni protocollate relative ai propri assistiti Lo inviano al Dipartimento Cure Primarie dell’ASL in forma criptata, mediante il Sistema Informatico Socio Sanitario della Regione Lombardia (SISS) I dati vengono quindi elaborati presso il Dipartimento Cure Primarie producendo un report generale ed uno per ogni MMG Ad ogni MMG viene inviato un Ritorno Informativo Personalizzato con il confronto dei propri indicatori rispetto a quelli dell’intero gruppo per consentire l’analisi e il confronto secondo i principi generali del clinical audit A livello distrettuale, i MMG si confrontano “tra pari” all’interno di piccoli “Gruppi di Miglioramento”, sulla base dei Ritorni Informativi Personalizzati Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

38. Evoluzione temporale del numero di MMG dell’ASL di Brescia partecipanti al conferimento dati per il Governo Clinico Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

39. Esempio di risultato documentato: miglioramento degli indicatori di processo nell’ipertensione Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

40. L’esperienza dell’ASL di MantovaProgetti con i Medici di Medicina Generale • l’ASL di Mantova ha partecipato al Progetto regionale Rischio Cardiocerbro Vascolare - Lombardia Orientale (CCV-LO), avviato nel 2007 e conclusosi nel 2009, finalizzato al consolidamento degli interventi di prevenzione e contrasto di tali patologiepromuovendo lo sviluppo di: • strumenti professionali di governo clinico della patologia cardiocerebrovascolare da parte dei MMG; • meccanismi di integrazione dei nodi della rete degli attori coinvolti nella gestione delle fasi di esordio degli accidenti cardiocerebrovascolari maggiori; • strumenti per la promozione/prescrizione di stili di vita a valenza preventiva. • Nell’ambito del Progetto è stato predisposto il manuale “ LO STILE DI VITA COME TERAPIA”, che fornisce specifici elementi informativi ai Medici di Famiglia e Medici Specialisti per la prescrizione di corretti stili di vita non solo alla popolazione in buona salute, ma anche ai soggetti affetti da patologie dismetaboloche e cardiocerebrovascolari. ASL Mantova - Dipartimento Cure Primarie

41. L’esperienza dell’ASL di MantovaProgetti con i Pediatri di Famiglia • CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE -TERRITORIO IN ETÀ EVOLUTIVA PER PATOLOGIA CRONICA (con A.O. Poma di Mantova) • Appropriatezza prescrittiva • Protocolli Diagnostici Terapeutici su: • Obesità • Asma • Allergopatie • Trasmissione di report mensili informatizzati relativi a: • Bilanci di salute • Bilanci al cronico (asma, sovrappeso, patologie croniche) • Prestazioni di particolare impegno • Gruppi di educazione terapeutica al corretto stile di vita rivolti ai bambini in eccesso ponderale • PREVENZIONE E TRATTAMENTO ECCESSO PONDERALE • Promozione dell’ottavo bilancio di salute (5-6 anni) • Attività ambulatoriale e counselling su stili di vita sani (corretta alimentazione e attività motoria) • Presa in carico assistiti da 2 a 14 anni in eccesso ponderale attraverso il bilancio al cronico ASL Mantova - Dipartimento Cure Primarie

42. L’esperienza dell’ASL di MantovaProgetti con i Medici di Continuità Assistenziale Progetto “fragili” Integrazione dei Medici di Continuità Assistenziale con la rete dei Servizi Sanitari per l’assistenza ai pazienti “fragili” Scopo del progetto è la realizzazione di una maggiore integrazione dei Medici di Continuità Assistenziale con le altre componenti delle cure primarie Il progetto è rivolto a pazienti che si trovano nelle condizioni di elevato rischio di instabilità clinica per patologie complesse e invalidanti con elevata necessità assistenziale o a rischio di riacutizzazioni o di ospedalizzazione. Obiettivi primari : • Assicurare l’intervento appropriato del medico in caso di bisogno manifestato durante gli orari di attivazione della Continuità Assistenziale • evitare il ricorso improprio ai servizi ospedalieri Azioni programmate Tempestiva messa a disposizione dei Medici di Continuità Assistenziale di informazioni cliniche relative a “soggetti fragili” Per fruire di tali informazioni, i Medici di Continuità Assistenziale potranno accedere, con modalità telematica, a banche dati appositamente predisposte. ASL Mantova - Dipartimento Cure Primarie