VOIES VEINEUSES EN REANIMATION

1. VOIES VEINEUSESEN REANIMATION Dr Gilles BLASCO Département d’Anesthésie Réanimation CHU BESANCON

2. INTRODUCTION • L’utilisation généralisée de la voie veineuse est à l’origine d’une diversification et d’une sophistication importante des matériels qui permettent sa mise en œuvre. • Deux grands groupes - Abord veineux superficiels ou la veine ponctionnée est vue et palpée. - Abord veineux profond (central) concernant des veines de gros calibre sous aponévrotique, invisibles mais dont les rapports, les dimensions et la situation sont à peu prés constants d’un individu à l’autre. • En réanimation, l’abord veineux central est privilégié du fait de la complexité et des multiples thérapeutiques médicamenteuses utilisées.

3. MATERIEL • De nombreuses substances plastiques ont été • successivement utilisées au fur et à mesure de leur • découverte, le but étant une meilleure tolérance. • Les substances utilisées sont le téflon, le silicone et plus • récemment le polyuréthane. Le polyéthylène et le chlorure • de polyvinyle sont moins bien tolérés et abandonnés. • Présentés sous forme stériles comprenant leur système • d’introduction, les cathéters sont radio opaques. • Les longueurs vont de 15 à 50 cm et les diamètres de 1,5 • à 5mm. • Leur embout proximal est normalisé (LUER-LOCK). • L’introduction est faites par voie percutanée selon la • technique de SELDINGER. • Plusieurs types de cathéters sont disponibles.

4. TECHNIQUE DE SELDINGER

5. CATHETER VEINEUX CENTRAL

6. CHAMBRE IMPLANTABLE

7. INTRODUCTEUR

8. CATHETER DE DIALYSE

9. TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE FEMORALE • Abord facile • Voie de l’urgence • Risque infectieux • Risque thrombotique • Durée d’utilisation limitée

10. TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE JUGULAIRE • Nombreuses techniques d’abord décrites • Risque infectieux (difficulté du pansement) • Risque de complications mécaniques faibles • Utilisation courante en réanimation

11. TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE AXILLAIRE • Utilisée par quelques équipes • Complications comparables a la • voie sous claviére.

12. TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE SOUS CLAVIERE • Voie d’abord favorite des réanimateurs, pansement facile et confort • du patient • Complications infectieuses et thrombotiques les plus faibles. • Complication mécanique les plus fréquentes (pneumothorax)

13. TECHNIQUE: POSE DU CATHETER • Un seul dogme: asepsie chirurgicale • Préparation de la peau en 5 temps • Anesthésie locale à la demande • Utilisation d’un antiseptique: chlorexidine alcoolique> polyvidone iodée • Lavage des mains de l’opérateur avec un soluté hydro alcoolique (recommandation 2003). • Opérateur: masque, calot, gants stériles, blouses stériles • Fixation du cathéter soigneuse à la peau. • Protection par un pansement occlusif (compresses tissées ou pansement transparent).

14. SURVEILLANCE: protocole • Changement du pansement toutes les 48 H ou plus. • Changement des tubulures de perfusion chaque jour (si sang ou nutrition parentérale). • Changement des raccords « hub »: 1à 2 fois par semaine. • Retrait du cathéter lorsqu’il n’est plus utile.

15. CATHETER

16. COMPLICATIONS MECANIQUES • Echec de ponction: 5 % sous clavier, 10% en jugulaire. • Blessures veineuses, artérielles, nerveuses ou lymphatiques • Fausses routes: 1à 20 % • Perforations cardiaques: exceptionnelles • Embolie du cathéter: rare depuis Seldinger • Embolie gazeuse: rare (0,1 %) mais redoutable • Pneumothorax: complications rares(< 5%) pour les seniors Plus fréquente chez les juniors. La voie sous claviére a le plus haut risque.

17. COMPLICATIONS THROMBOTIQUES • C’est une complication fréquente si on la recherche de façon systématique (42 %) plus rare si l’on ne tient compte que des manifestations cliniques. • Il s’agit le plus souvent de thrombophlébite septique. • Le site fémoral est le plus à risque (nécessité d’une durée courte de cathétérisme). • Le traitement repose sur le retrait du cathéter et une héparinothérapie

18. COMPLICATIONS INFECTIEUSES • Les infections représentent la troisième cause d’infection nosocomiale en réanimation derrière les pneumopathies et les infections urinaires. • Schématiquement, on distingue: - les infections locales: pu à l’orifice d’entrée du cathéter. - la colonisation du cathéter: a l’ablation du cathéter, la culture bactériologique est positive mais avec un seuil < 103/ ml - l’infection générale: manifestations cliniques + Hémoculture(s) + culture positive au même germe avec un seuil > 103 / ml

19. COMPLICATIONS INFECTIEUSES • L’incidence des colonisations est de 13 à 15%. • L’incidence des bactériémies liées aux cathéters centraux est de l’ordre de 5 % (1,9% pour les cathéters périphériques).Celle ci est étroitement corrélée à la durée du cathétérisme. La densité d’incidence est de 0,5 /1000 jours de cathétérisme. • Le surcoût estimé est de 16000 à 20000$ par épisode avec en moyenne 8 a 10 jours d’hospitalisation supplémentaires. • Les bactéries en cause sont: CCLIN Sud Est: 2005 1) staphylocoque (épidermidis et aureus): 50% 2) entérobactéries : 24% 3) pseudomonas aeruginosa: 13 % 4) enterocoque : 3% 5) candida: 3% 6) autres: 7%

20. COMPLICATIONS INFECTIEUSES • Sur le plan physiopathologique, 4 mécanismes sont • possibles: • 1) Contamination de la surface externe du cathéter • par des germes de la peau. Mécanisme le plus • fréquent en réanimation. • 2) Colonisation de la surface interne du cathéter par • des manipulations des raccords. • 3) Contamination par des produits injectés ou • perfusés • 4) Contamination par voie hématogéne à partir • d’un autre foyer.

21. COMPLICATIONS INFECTIEUSES • Le diagnostic clinique est posé dans plusieurs circonstances: • - Ecoulement purulent au point d’insertion = retrait • - Tableau de choc septique avec CVC en place = retrait • - Présence d’une fièvre isolée (plus fréquent) • La confirmation est obtenue par: • l’ablation du cathéter avec une culture > 103/ml • KT en place par une culture du point d’insertion positive avec des • hémocultures périphériques et centrales positives • (délai de positivité > 2h)

22. INFECTION LOCALE

23. COMPLICATIONS INFECTIEUSES • La prévention passe par le respect des protocoles de • pose et d’entretien du cathéter. • L’utilisation de dispositif spécifique de protection • (protection des raccords , utilisation de cathéters • imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques) n’est pas • actuellement recommandée (conférence de consensus 2002). • Le traitement curatif passe le plus souvent par le retrait • du cathéter (mais pas toujours) et une antibiothérapie • (plus ou moins longue).