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THROMBOSES VEINEUSES

THROMBOSES VEINEUSES. Evénements résultants de la conjonction d ’un ensemble de phénomènes:. AGE. STASES Immobilisation Grossesse Insuf. Veineuse Obésité. SUBSTANCES procoagulantes Chirurgies Cancers …. THROMBOPHILIE. Congénitale ATIII PC PS Vleiden II 20210. Acquise ACC

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THROMBOSES VEINEUSES

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Presentation Transcript

  1. THROMBOSES VEINEUSES Evénements résultants de la conjonction d ’un ensemble de phénomènes: AGE STASES Immobilisation Grossesse Insuf. Veineuse Obésité ... SUBSTANCES procoagulantes Chirurgies Cancers …. THROMBOPHILIE Congénitale ATIII PC PS Vleiden II 20210 ... Acquise ACC ACL ... Iatrogène Coraux THS ... MTHFR Alimentation Hyperhomocystéïnémie

  2. Moins de 40 ans Plus de 55 ans Cas (160) Cont (161) Cas (127) Cont (124) 0 16.9% 47.8% 22.8% 58.8% 1 31.9% 37.3% 37.8% 38.7% 2 35.6% 13% 33.9% 4.8% 3 11.9% 1.2% 3.9% 1.6% 4 3.8% 0.6% 1.6% 0% + de 4 0% 0% 0% 0% TVP et nombre de facteurs de risque

  3. Bilan biologique • Numération formule • Syndrome myéloprolifératif • Hémopathies • Myélodysplasie • HPN Hemoglobinurie paroxistique nocturneThrombose à localisation inhabituelleDiagnostic en Cytométrie de Flux .

  4. Déficit en AT • Neutralise les sérines protéases (IIa, Xa,...) formés en excès au niveau du caillot.En présence de GAG naturels ou d ’héparine son activité est multiplié par 1000 • Fréquence population générale: 0,01 à 0.03% • Fréquence en cas de TVP: 1 à 2 % • Risque Relatif: 10 à 40

  5. AT: dosage

  6. AT Déficit acquis • Insuffisance hépatique • syndromes néphrotiques • coagulopathies de consommation. • traitement par oestro-progestatifs, HNF et HBPM, asparaginase, tamoxifène...

  7. BLESSURE VASCULAIRE CE Phase Contact FT VII XII XI PL VIIIa IXa IIa PL Va Xa Fibrine Fibrinogène

  8. BLESSURE VASCULAIRE CE Phase Contact PCa FT PS PCa VII XII XI PC IIa PL VIIIa IXa PL Va Xa Fibrine Fibrinogène

  9. BLESSURE VASCULAIRE CE CE Phase Contact PCa FT PS PCa VII XII XI PC IIa PL VIIIa IXa IIa PL Va Xa Fibrine Fibrinogène

  10. Déficit en Proteine C • Synthèse hépatique vitamine K dépendante • Fréquence population générale: 0,2 à 0.5% • Fréquence en cas de TVP: 2 à 3% • Risque relatif 5 à 10

  11. Déficit en PC: dosage

  12. Proteine C: variations • Déficit acquis • insuffisance hépatiques • coagulopathies de consommation • traitement par AVK, L-asparaginase • Augmentation du taux • diabète • syndromes néphrotiques • traitement par oestrogènes, androgènes

  13. Déficit en Proteine S • Synthèse hépatique vitamine K dépendante • Fréquence dans la population générale: nd • Fréquence en cas de TVP: 3 à 6 % • Risque Relatif estimé: 5 à 10

  14. PS Libre active PS-C4bp inactive PS-C4bp inactive PS Libre active C4bp inflammation

  15. Proteine S: Dosage

  16. Protéine S: diminutions • Physiologique parfois très importantes dès les premières semaines de grossesse • traitement AVK, oestro-progestatifs, L-asparaginase,… • syndrome inflammatoire, insuffisance hépatique • Présence d ’une RPCA.

  17. Effet Anticoagulant VII (4H) IX (16H) X(24H) II (60H) AVK Risque thrombotique PC(4H) Diminution significative Du taux d’inhibiteur AVK

  18. RPCA: résistance à la proteine C activée • Décrite par Dahlback en 1993 • TCA en présence de PC activée est normalement plus de 2 fois supérieur au TCA de base. • Chez + de 20% des patients avec une MTEV la PCact. n ’allonge pas significativement le TCA. • La RPCA a été initialement définie comme: TCA+ PC activée < 2 TCA

  19. RPCA • Actuellement dosage par activation directe par un venin de serpent: valeur normale >120 sec. • Dans 95% des cas la RPCA est due à une mutation Glu>arg en position 506 de la molécule du facteur V: mutation V Leiden. • Les 5 % restant sont liés a d ’autres mutations: V Cambridge, V Hong Kong, ou a des anomalies acquises: SAPL, oestroprogestatifs,...

  20. Mutation V Leiden • R 506 Q: arg remplacé par un glu • Incapacité de la PC act à inhiber le V act • Prévalence: 5% (9% Strasbourg, 3% Toulouse) • Fréquence en cas de TVP: 15 à 20% • RR forme Hétérozygote: 2 à 4 forme Homozygote: >10

  21. Mutation prothrombine G 20210 A • Décrite en 1996 • Mutation qui n’a pas effet sur la fonctionnalité de la II, elle modifierait la polyadénylation intervenant dans la maturation des ARNm dont elle augmenterait l ’efficacité entrainant une augmentation du taux de facteur II. (Pollack Blood 2002)

  22. II 20210 AG • Prévalence 0.5 à 2% • Fréquence en cas de TVP 6 à 10 % • RR 2 à 3 • RR supérieur dans les formes homozygotes et chez les doubles hétéro. Vleiden/II20210.

  23. Hyperhomocystéïnémie METHIONINE MTHFR MS SAM Folates Vit B12 HOMOCYSTEINE Vit B6 CBS CYSTEINE

  24. Hyperhomocystéïnémie • Homocystéïnurie: maladie autosomique récessive (déficit en CBS) avec homocystéïnémie élevée (>100µm) • Accid. Thromboemb. 25% à 16 ans à 50% à 29 ans • Ostéoporose sévère avec complications cyphoscoliotiques précoces, retard mental, luxation du cristallin. • Rare 1/200 000

  25. Hyperhomocystéïnémie • Homocystéïnémie modérée • Taux entre 15 et 100 µm. • Association entre hyperhomocystéïnémie et TVP établi par plusieurs études (RR 2 à 3) • Origine génétique (polymorphime de la MTHFR C677T, A1298C), ou acquise (déficit en B12, B6, Folates, alcool, IR) • Possibilité de diminuer le taux d’homocystéïnémie par un traitement par les folates, vit B12, vit B6.

  26. Hyperhomocystéïnémie Traitement • L’augmentation des réserves en folates même en l’absence de déficit permet dans 80% des cas environ de diminuer significativement le taux d’homocystéine plasmatique.

  27. Augmentation du Taux des Fact. de Coagulation • Facteur VIII • Age, Groupe Sanguin, Augmentation de l’expression du gène. • VIII > 150 % RR 2à 3 RR de récidive • Facteur IX • Facteur XI

  28. SAPL: Syndrome des Anti PhosphoLipides • Association d’un autoanticorps du groupe des antiphospholipides à:- une thrombose veineuse et ou artérielle - une naissance prématurée liée à une insuffisance placentaire- une mort fœtale inexpliquée - au moins 3 pertes embryonnaires (3ème sem. à 9ème sem. de gest.) ou pré-embryonnaires (concept à 3ème sem. de gest.) consécutives.

  29. SAPL • Auto anticorps antiphospholipides • Anti CoagulantCirculant (ACC) de type antiprothrombinase. • Anti Cardiolipines (ACL) IgG et ou IgM • Anti Beta2GP1 IgG et ou IgM • Anti PhosphatidylEthanolamine (anti PE) et Anti Prothrombine (anti II)

  30. ACC • Test de dépistage: TCA, TVVRD, TTD • Nécessite des réactifs spécifiques qui ne sont utilisés que sur prescription particulière. • Mise en évidence de l ’inhibiteur • mélange plasma du patient + plasma normal • Confirmation de la dépendance en phospholipide • correction du test initialement perturbé par un apport en phospholipides exogènes

  31. Autres facteurs de risque biologique • G163T gène du facteur XIII • C46T gène du facteur XII • polymorphisme 4G/5G du gène du PAI • Hypofibrinolyse et augmentation du taux de PAI • DNID, obésité. • Molécules cantidates: TFPI, TAFI, Thrombomoduline • Ne doivent pas faire partie du bilan de 1ere intention.

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