CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO SESIÓN: DR.JIMÉNEZ Y DRA. ORTEGO INFORME: DRA. SANCHEZ MOLINA Y DRA. ORTEGO

2. SITUACIÓN Mujer intervenida de Colecistectomía laparoscópica que, al intentar despertarla, no respira y presenta movimientos descoordinados de curarización. No monitorización relajación Historia muy grande y desordenada Se mantiene intubada con sedación y ventilación mecánica durante 1 h y 30’ en la Unidad de Recuperación. Se extuba sin incidencias Familia cuenta que esto ya le ha ocurrido en alguna ocasión

3. ANTECEDENTES CONOCIDOS • Informe de preanestesia • Mujer 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni dislipemias. Menopausia. Ama de casa • Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y polvo) • Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa G6PDH(favismo= crisis hemolíticas con habas). • Hemitiroidectomia, Prótesis rodilla y cadera • Dolores articulares • En tto con: Salmoterol y propionato de fluticasona, Fluoxetina, Fentanilo transdérmico, Carbonato de calcio

4. ANESTESIA UTILIZADA • Se ha realizado una Anestesia balanceada • Inducción: Propofol+ Fentanilo+ Succinilcolina. • Mantenimiento: Sevofluorano+ Cis-stracurio+ Fentanilo • Duración= 50’.

5. SE REALIZA HISTORIA COMPLETA DE LA PACIENTE • SE ORDENA Y REVISA LA HISTORIA • SE HABLA CON ELLA Y SU FAMILIA • OBJETIVO: DAR UN INFORME A LA PACIENTE

6. ANTECEDENTES MÉDICOS • Mujer, 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni dislipemias. Ama de casa • Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y polvo) • Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa tipo A (favismo= crisis hemolíticas con habas). • Miopatía y neuropatía generalizada en estudio (cansancio y calambres musculares con ingesta de algunas sustancias: café, tónica, analgésicos…). • Cansancio Vespertino • Neumonía curada • Ansiedad • Algias articulares, calambres, HDL, estenosis de canal, osteoporosis,temblor esencial, poliartrosis (prótesis cadera y rodilla) • Hemiteiroidectomia • Lesión focal benigna hepática • Fibromas: uterino, mamario y oculares • Menopausia • Amigdalectomía • Consulta preanestésica (x 2): primera vez rechazada por neumonia.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES • HIJO: Déficit G6PDH, Asma, Miopatía Hernia Discal Lumbar (Qx próxima) • HIJA: Déficir G6PDH, asma • Hermanos con crisis hemolíticas • Padres fallecidos: padre Edema Agudo Pulmon (asmático)

8. Antecedentes anestésico-quirúrgicos 1989 • Hemitiroidectomía + itsmectomía • A. balanceada (NLA+Isofluorano). No consta relajante. Duracíón = 2 h y 15’. • La paciente refiere estar despierta sin poder moverse “LE DICEN QUE LA CITARÁN CON ANESTESISTA” 1996 • Protesis total de rodilla • A. balanceada (Inducción: Propofol+Fentanilo+DHBP+Vecuronio. Mantenimiento: Isofluorano+vecuronio+Fentanilo). Duración = 2 h y 30’. • La paciente refiere no tener recuerdos desagradables en el despertar

9. 2000 • Prótesis de cadera • A. balanceada Inducción:Propofol+Fentanilo+Succinilcolina. Mantenimeinto: Sevofluorano+N2O+Cis-atracurio+ Fentanilo). • Duración= 2 h y 15’. La paciente refiere no tener recuerdo desagradable en el despertar 2006 • Colecistectomía laparoscópica • A. balanceada (Ind: Propofol+ Fentanilo+Succinilcolina. Mant: Sevofluorano+Cis-atracurio+Fentanilo). Duración= 50’. Al intentar despertarla movimientos descoordinados de curarización. • Se mantiene intubada con sedación y ventilación mecánica durante 1 h y 30’ en la Unidad de Recuperación. Se extuba sin incidencias. (Pseudocolinesterasa plasmática = 1295 U/L) [3000 – 9000 U/L]

10. 1989 Hemitiroidectomía 2 h 15’ No consta relajante “despierta sin moverse” Miopatía comienza INMOVILIZADA DESPIERTA 1996 Prótesis rodilla 2h 30’ Vecuronio No recuerdos Miopatía 2000 Prótesis cadera 2h 15’ Succinilcolina + cisatracurio No recuerdos Miopatía 2006 colecistectomia 50’ Succinilcolina + cisatracurio Miopatía SUCCINIL COLINA DISTINTO TIEMPO

11. SOSPECHAS • RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH • DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA • ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…) • RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA • INTERACCION MEDICAMENTOSA

12. SOSPECHAS • RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA • RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA • INTERACCION MEDICAMENTOSA • ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…) • OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES GENÉTICAS (NEUROMUSCULAR)

13. Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa • Enzima que interviene en la síntesis de ATP en la vía oxido-reductiva de los hematíes • El ATP obtenido durante la glucólisis mantiene las funciones eritrocitarias: • Estabilidad de la membrana • Bomba catiónica Na-K (sale Na y entra K) • La ↓↓ de G6PDH » ↓ ATP que conlleva a : • Desestructuración de la forma del hematíe • Mantenimiento de Na dentro del mismo » entrada de agua y Hemólisis • Acortamiento de la vida media eritrocitaria con crisis de anemia hemolítica desencadenada por multitud de factores • En condiciones normales no sucede nada más porque el hematíe utiliza una vía alternativa (produce < ATP) • Pero si > las demandas de ATP eritrocitario (ver lista), el hematíe se destruye porque se desestabiliza la membrana • La clínica es hemólisis y no parece estar relacionada con debilidad muscular • PRECAUCIÓN A LA HORA DE ADMINISTRAR FÁRMACOS O EXPOSICIÓN A SITUACIONES EN ESTOS PACIENTES

15. CONTINUAMOS CON LA INVESTIGACIÓN…

16. RECUERDO

17. RECUERDO ENZIMA COLINESTERASA SÉRICA: DEGRADA SUCCINILCOLINA Y MIVACURIO

18. EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE LOS RECEPTORES COLINÉRGICOS NICOTÍNICOS DE LA PLACA TERMINAL. • BNMND: Al ligarse a una o las dos subunidades alfa impiden la apertura del canal iónico del receptor, y por tanto la despolarización de la membrana de la placa terminal. Es un bloqueo de tipo competitivo, y el resultado global dependerá del resultado entre la competición de la acetilcolina y BNMND, influido en gran parte por las distintas afinidades por el receptor, las concentraciones relativas de ambos, las presencia de otros fármacos (ej. anticolinesterásicos) o de otras circunstancias.  • Bloqueantes neuromusculares despolarizantes. En el ámbito molecular, la succinilcolina imita el efecto de la acetilcolina. Hay por tanto una acción inicial de contracción (fasciculación) seguida de una fase de relajación muscular, debida al mayor tiempo de aclaramiento del fármaco de la hendidura sináptica.

19. SOSPECHAS • RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH • DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA • INTERACCION MEDICAMENTOSA • ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…) • OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES GENÉTICAS (NEUROMUSCULAR)

20. ¿Deficit colinesterasa sérica? • Enzima sintetizada en hígado • Se desconoce su función • Colinesterasa sérica = 1295 U/L [3000 – 9000 U/L] –> SÍ: déficit parcial Si alteración hepática: puede < enz

21. Deficit colinesterasa sérica • Enf. Metabólica hereditaria (autosómica recesiva cr 3) • 1 : 1500 / 1 : 3000 (más en varones de raza blanca) • Asíntomática • ↓ degradación de succinilcolina » ↑ BNM de hasta 6 h • Manifestaciones clínicas: • Apnea prolongada • Bradicardia • Movimientos voluntarios de grandes grupos musculares de una forma descoordinada • Aumento de la PIO, presión intragástrica y de la PIC • Hiperkaliemia • ↑↑↑ dolores musculares posteriores

22. DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA AUN CON CLÍNICA DE REALAJACIÓN PROLONGADA AL DESPERTAR, UN 30 % DE PACIENTES PRESENTAN UN ESTUDIO ANALÍTICO NORMAL

23. 1989 Hemitiroidectomía 2 h 15’ No consta relajante “despierta sin moverse” Miopatía comienza INMOVILIZADA DESPIERTA 1996 Prótesis rodilla 2h 30’ Vecuronio No recuerdos Miopatía 2000 Prótesis cadera 2h 15’ Succinilcolina + cisatracurio No recuerdos Miopatía 2006 colecistectomia 50’ Succinilcolina + cisatracurio Miopatía SUCCINIL COLINA DISTINTO TIEMPO

24. DÉFICIT Y “ÉXITO” PARCIAL

25. + SOSPECHAS • RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH • DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA • ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…) • RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA • INTERACCION MEDICAMENTOSA

26. Alteraciones de iones • Toma calcio para osteoporosis • Estaban dentro de los parámetros de la normalidad en ese momento • Si Ca++ hubiera salido alto: en vez de “relajada”, se presentaría una “resistencia a relajantes” • Hormonas tiroideas normales

27. + + SOSPECHAS • RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH • DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA • ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…) • RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA • INTERACCION MEDICAMENTOSA

28. Miopatía No filiada (tiroides, HDL…) Cansancio vespertino (Sdm Miásténico?) Dolores musculares y calambres Temblor esencial • 1ª biopsia 92: atrofia + denervación • 2º biopsia 1998: ha mejorado • Puede explicar 1ª Cirugía (¿?) (1989) • Fisiopatología:

29. MIOPATIA PACIENTE CRÍTICO • Debido a: denervación, inmovilización, quemados, sepsis, politraumatismo • Aparecen Isoformas del recetor de Ach en la placa motor (postsináptico) • “rACH inmaduro” (o fetal) (Y x E) • Clínica: • Debilidad muscular: > tiempo canal abierto • > hiperkalemia con succilcolina y resistencia BND

30. SÍNDROMES MIASTÉNICOS(debilidad muscular)

32. ALTERACIONES DE CANALES

33. + + + SOSPECHAS • RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH • DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA • ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…) • RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA • INTERACCION MEDICAMENTOSA

34. Provocación de déficit colinesterasa sérica • NEOSTIGMINA: INHIBE LA COLINESTERASA Y LA COLINESTERASA SÉRICA • ADMNISTRAS NEOSTIGMINA + ATROPINA PARA REVERTIR EFECTO DE BND  EXTUBACIÓN • SI NECESITAS VOLVER A INTUBAR Y ADMNISTRAS SUCCINILCOLINA (EN < 5’)  PROLONGAS EL EFECTO DE LA SC (+ 30’) X INHIBIR LA ENZIMA QUE LA DEGRADA  PROVOCAS UN DEFICIT DE COLINESTERASA SÉRICA • NUESTRA PACIENTE NO CONSTA QUE RECIBIERA SC TRAS NEOSTIGMINA

35. Desensibilización del receptor: Se produce cuando las subunidades alfa ligan agonistas, en ocasiones con excepcional avidez, pero sin producirse apertura del canal iónico. Si el número de receptores desensibilizados es numeroso, puede llegar a comprometerse la transmisión neuromuscular, sobre todo en presencia de antagonistas. Hay fármacos (halotano, tiopental, succinilcolina, neostigmina, lidocaína, clorpromazina o verapamilo) y tóxicos (alcohol, cocaína) que promueven el paso al estado de desensibilización o bien, impiden que el receptor desensibilizado retorne a la normalidad. Estos receptores desensibilizados tienen afinidades alteradas (a menudo incrementadas), tanto por agonistas como por antagonistas. • Bloqueo del canal: Un fármaco puede interferir el flujo iónico de los canales transmembrana de los receptores colinérgicos mediante un bloqueo del canal iónico, ya sea en su estado cerrado, impidiendo su apertura (algunos antibióticos, cocaína, naloxona, naltrexona, antidepresivos tricíclicos, diltiacem), o bien, obturando el canal abierto, ya que la entrada del canal es más amplia que el paso interior. El bloqueo de canal debilita, e incluso llega a impedir la transmisión neuromuscular. No es un antagonismo competitivo, y por tanto no es reversible con la acetilcolina ni con los anticolinesterásicos. • Bloqueo de fase II: Se produce raramente en caso de exposición continua a bloqueantes despolarizantes. La apertura repetida de canales permite un flujo al exterior continuo de potasio y al interior de sodio, con alteración del equilibrio electrolítico transmembrana, y entrada masiva de calcio. Hay un aumento de la función de la ATPasa sodio-potasio hasta restaurar el equilibrio transmembrana, a pesar que los canales iónicos sigan abiertos y con elevado flujo iónico. Todo esto condiciona una situación muy cambiante, de difícil predicción en cuanto a su evolución y respuesta variable a la reversión con anticolinesterásicos (factible y eficaz en caso de estadios inicial o tardío del bloqueo de fase II o refractaria en la fase intermedia, sin que se conozcan los mecanismos que determinan estos hallazgos).

38. REFLEXIONANDO…

39. 1989 Hemitiroidectomía 2 h 15’ No consta relajante “despierta sin moverse” Miopatía comienza INMOVILIZADA DESPIERTA 1996 Prótesis rodilla 2h 30’ Vecuronio No recuerdos Miopatía 2000 Prótesis cadera 2h 15’ Succinilcolina + cisatracurio No recuerdos Miopatia 2006 colecistectomia 50’ Succinilcolina + cisatracurio Miopatía SUCCINIL COLINA DISTINTO TIEMPO RESUMEN • DEFICIT PARCIAL COLINESTERASA SÉRICA 4º CIRUGÍA POR TIEMPO CORTO (CAMUFLADO EN LAS 3 ANTERIORES Qx POR TIEMPO > 2H) • POTENCIACIÓN DE BNM POR ISOFLUORANE (desensibilización)+ SDME MIASTÉNICO EN 1º CIRUGÍA (¿?)

40. RECOMENDACIONES AL PACIENTE • Seguimiento de hormonas tiroideas (miopatía, HT) • Mantener medicación para el asma incluso el día de la intervención • Mantener Fluoxetina hasta la noche anterior a la intervención (ansiedad) • Corregir anemia e infecciones antes de la intervención (G6PDH) y Monitorización de la Hb y bilirrubina intra y postquirúrgica, evitando fármacos que pudieran desencadenar crisis hemolíticas • Revisión neurológica • No utilizar succinilcolina ni mivacurio • Evitar exposición a fármacos que potencien BNM (isoflorane, varios relajantes) • Monitorización de la relajación NM por posible aumento de sensibilidad a éstos por la Miopatía-Neuropatía de la paciente • Realizar estudio de déficit de colinesterasa sérica en sus hijos y hermanos (cr 3)(Hijo >, Qx próxima)

41. MUCHAS GRACIAS