Evaluation et traitement d un patient souffrant d une douleur aigue

1. Evaluation et traitement d’un patient souffrant d’une douleur aigue Dr Frédéric AUBRUN DAR/GHPS

2. définition d’une douleur aiguë « expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage » IASP, 1978

3. La douleur est-elle délétère? Traumatisme thoracique + douleur = risque de décompensation respiratoire Traumatisme crânien + douleur = PIC Coronarien + douleur = risque d’ischémie Poly traumatisme + douleur = inexaminable la réponse est OUI !!!

4. Quel type de douleur? Douleur aiguë - Utile et protectrice Installation récente Mécanisme unifactoriel Associée à une anxiété Ttt médical Objectif curatif Douleur chronique Inutile et destructrice > 3 à 6 mois Mécanisme plurifactoriel Associée à une dépression Ttt pluridimensionnel Objectif réadaptatif

5. Evaluation d’un patient souffrant d’une douleur aiguë Très nombreuses méthodes chez l’ adulte et chez l’enfant… L’objectif est la participation active des patients… La méthode doit être simple, facile à comprendre et à utiliser par le patient et ...par le personnel Il faut privilégier les scores offrant un nombre « infini » de réponses

6. Méthodes unidimensionnelles d’évaluation Échelle visuelle analogique Échelle numérique Échelle verbale simple

7. Echelle visuelle analogique Réglette graduée de 0 à 10 cm (100 mm) Échelle validée et reproductible Méthode utilisable dès l’âge de 5 ans Le patient manipule un curseur entre deux bornes: « absence de douleur » et « la pire douleur imaginable » A chaque position du curseur: une valeur numérique 7 à 10% d’incompréhension

8. Échelle numérique Méthode validée en douleur aiguë et chronique Outil préféré par les personnes âgées Le patient choisit une valeur entre 0: pas de douleur et 10 (ou 100): la pire douleur imaginable Bonne corrélation avec l’EVA

9. Échelle verbale simple Le patient doit choisis parmi 4 à 5 qualificatifs celui qui se rapporte le mieux à sa douleur: - douleur absente - douleur faible - douleur modérée - douleur forte - douleur insupportable Méthode un peu moins sensible

10. Autres méthodes utilisables…mais non validées: Hétéro-évaluation comportementale: observation attentive du patient de réanimation Consommation en antalgiques: pompe à morphine de type PCA Évaluation « physiologique » privilégier cette méthode chez l’enfant

11. Evaluation: Pourquoi? Réduire le caractère subjectif de la douleur Comment? On a vu… Qui? Tous les intervenants Quand? - préhospitalier - aux urgences - en médecine - en chirurgie: en consultation d’anesthésie, à l’accueil, en SSPI, en unités d’hospitalisation et à la sortie du patient de l’hôpital

12. Evaluation Évaluation régulière et systématique Évaluation de la douleur et de l’efficacité thérapeutique (soulagement) Évaluation au repos et surtout en conditions dynamiques Nécessité d’un support et de transmissions entre les équipes: la douleur doit pouvoir se lire…

13. Thérapeutiques médicales antalgiques Antalgiques de palier 1 paracétamol, AINS, aspirine, néfopam Antalgiques de palier 2 codéine, dextropropoxyphène Antalgiques de palier 3 opiacés …les autres traitements: anesth locaux, antispasmodiques etc…

14. Paracétamol Indications: douleurs l’intensité faible à modérée Forme injectable: paracétamol (Perfalgan®), forme orale: paracétamol (Dafalgan®, Efferalgan®…) ou suppo Contre-indications: insuffisance hépatique ou rénale sévères, allergie Surdosage: cytolyse hépatique au delà de 10 gr/24h ou 100 à 150 mg/kg chez l’enfant

15. Posologie du paracétamol Paracétamol: 1 gr/6 heures de Perfalgan® en perf de 20 min Paracétamol: 1 gr/8 heures en comprimés ou en gélules (Efferalgan®, Dafalgan®). Posologie du paracétamol chez l’enfant: 60 mg/kg/24 heures.

16. Autres antalgiques de palier 1 Anti-inflammatoires non stéroïdiens Néfopam (Acupan®) Balance entre les avantages et les risques (contre-indications et effets adverses)

18. AINS Indications: douleurs inflammatoires par inhibition de la synthèse des PG - orthopédie - ORL - maxillo-facial - gynécologie - urgences urologiques Kétoprofène (profénid®): forme injectable à 100 mg/amp, formes orales du kétoprofène (50 à 100 mg/cp ou gél) et formes retard LP à 150 ou 200 mg.

19. Principales contre-indications aux AINS Allergie ou intolérance aux AINS ou à l’aspirine Pathologie gastroduodénale Hypovolémie ou insuffisance cardiaque Insuffisance hépatique et rénale Troubles de l’hémostase Asthme Grossesse et allaitement

20. Effets adverses Risque rénal: facteurs de risque et fonction rénale (cl créatinine) Risque digestif: clinique +++ Risque hémorragique: clinique et biologie Risque allergique: clinique et contexte

21. Posologie du kétoprofène (Profénid®) Période postopératoire 50 mg en perfusion de 20 min/6 heures durée du traitement: 48 heures maxi Relais par voie orale à 150 mg/12 heures durée du traitement: 72 heures maxi Urgence urologique 50 à 100 mg en perfusion à renouveler

22. Néfopam (Acupan®) Antalgique central qui agit par inhibition de la recapture des monoamines Indication: douleurs faibles à modérées Utilisation exclusive par voie injectable Contre-indications: épilepsie, pathologie prostatique et GAF, insuffisance hépatique et rénale et coronarien

23. Effets adverses du néfopam Sueurs Nausées vomissements Bouche sèche Vertiges Tachycardie Somnolence Douleur au point d’injection

24. Antalgiques de palier 2 Indications: - douleurs faibles à modérées partiellement ou non soulagées par les antalgiques de palier 1 - relais des antalgiques de palier 3 - relais du propacétamol à J1 postop Codéine (méthyl-morphine) association avec le paracétamol (Dafalgan codéiné®…) Dextropropoxyphène (Antalvic®) association avec le paracétamol (Di-Antalvic®)

25. Antalgiques de palier 3: les opiacés Indications: douleur intense postopératoire ou dans le cadre de l’urgence Action centrale +++ (et périphérique…!) Fixation sur des récepteurs (µ, d et ?) L’effet est soit inhibiteur soit excitateur: - inhibiteur: analgésie, dépression respiratoire - excitateur: euphorie, agitation, nausées vomissements et myosis. Le type d’opiacé utilisé dépend de l’effet recherché: délai d’action, durée d’action, puissance, analgésie +/- dépression respiratoire,

26. Opiacés: quelle voie d’administration? Intraveineuse: la plus rapide (délai d’action 5 minutes) principe de la titration en SSPI Voie sous-cutanée: délai d’action long (45 à 60 minutes et durée d’action de 4 à 6 heures) « gold standard » de l’analgésie postopératoire systématique ou à la demande Voie orale: forme retard (x2/jour) et forme immédiate (titration possible peros) Voie périmédullaire: délai d’action court et durée d’action très longue (jusqu’à 24 heures): analgésie postopératoire puissante mais… Voie intraarticulaire: OK pour les genoux Voie transdermique: analgésie puissante (fentanyl) et de longue durée (douleur néoplasique++)

27. Opiacés: voies d’administration et indications Voie intraveineuse: urgence +++, SSPI Voie sous-cutanée: postopératoire, relais de la voie IV, urgence « différée » Voie orale: douleur chronique avec ou sans acutisation Voie périmédullaire: anesthésie et analgésie postopératoire au repos et en condition dynamique Voie intraarticulaire: analgésie postopératoire Voie plexique et tronculaire: analgésie balancée avec les anesthésiques locaux Voie transdermique: douleur chronique

28. Quel type d’opiacés administrer? Morphine: la référence!!! Délai et durée d’action longs + économique Fentanyl: 100 x plus puissant: douleur chronique, anesthésie et analgésie en réa Sufentanil: 1000 x plus puissant: anesthésie et analgésie au déchocage Alfentanil: délai et durée d’action très courts: gestes chirurgicaux courts Rémifentanil: effet « on-off » Nalbuphine (Nubain®) et buprénorphine (Temgésic®)…agonistes-antagonistes peu employés

29. Opiacés: points importants Il n’existe pas de dose standard de morphinique pour un patient - variabilité intra et inter-individuelle +++ - titration nécessaire L’index thérapeutique est assez faible - les effets adverses existent !!! - titration nécessaire Connaître la pharmacocinétique et la pharmacodynamique - un métabolite à connaître: M6G - titration nécessaire !!!!

33. Effets secondaires de la morphine Dépression respiratoire +++ (ttt: Narcan®) Nausées vomissements Rétention d’urine Constipation Prurit Somnolence ou …excitation

34. Règles d’utilisation des opiacés Bonne sélection des patients et des indications Information et éducation du patient et de son entourage: dédramatiser Ajuster la voie d’administration aux besoins du patient Connaître la pharmacologie Connaître les contre-indications et les précautions d’emploi Éviter les drogues sédatives Anticiper et traiter les effets adverses Ni tolérance ni dépendance en situation aiguê Associer à d’autres ANM Instaurer et respecter les protocoles de surveillance…

35. Analgésie en réanimation ou en USI Douleur en relation à la pathologie responsable ou douleur iatrogène Douleur au repos ou en condition dynamique Sédation-analgésie souvent indissociables Anticipation des situations algogènes Évaluation de l’intensité douloureuse Les morphiniques: antalgiques de choix Analgésie balancée ou multimodale

36. Conclusion Douleur: délétère donc à traiter Évaluation: incontournable pour l’intensité douloureuse et l ‘efficacité thérapeutique Morphine (opiacés) agent référent Analgésie multimodale: amélioration efficacité et réduction des effets adverses Travail d’équipe avec des procédures et des protocoles de traitement et de surveillance Traitement curatif et par anticipation