Monitorowanie Hemodynamiczne

1. Monitorowanie Hemodynamiczne Michał Orczykowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW w Łodzi

2. Rys historyczny • 1628 William Harve • 1870 Adolf Fick • 1896 Scipione Riva-Rocci • 1899 Otto Frank • 1905 Mikołaj Korotkow • 1928 Adolf Jarish • 1983 K.H Wesseling • 1970 Harold Swan oraz Wiliam Ganz

3. Monitorowanie podstawowe EKG NIBP Pulsoksymetria EtCO2 Temperatura ciała

4. Monitorowanie hemodynamiczne inwazyjne i mało inwazyjne • Ciśnienie tętnicze inwazyjne • Ośrodkowe ciśnienie żylne • Cewnik Swana-Ganza • Matody ultrasonograficzne • Metody Impedancyjne

5. Monitorowanie rzutu serca: • Przerywana lub ciągła metoda termodylucji • Termodylucja przezpłucna (PiCOO) • Dylucja wskaźnika (LiDCO) • Analiza konturu pulsu • Kalibrowana (PiCOO,LiDCO) • Niekalibrowana (Flo-Track Vigileo)

6. Techniki kalkulacji CO • Reguła Ficka CO=VO2/(CaO2-CvO2) • Termodylucja (Sterwarta-Hamiltona) • Analiza fali tętna • Analiza konturu pulsu (Karel H. Wesseling) • Analiza puls power • Algorytm APCO (Vigileo)

7. Monitorowanie inwazyjne Ośrodkowe ciśnienie żylne • Podwyższone OCŻ: • Niewydolność prawokomorowa • Przeładowanie płynami • Niewydolność zastawki trójdzielnej • Nadciśnienie płucne • Zaciskające zapalenie osierdzia • Tamponada serca • Zawał prawej komory • Wartości prwidłowe • 3 do 8 cmH2O (2 do 6 mmHg) • Wartości obniżone • Spadek objętości krwi krążącej

8. Monitorowanie OCŻ a skurcz przedsionków x relaksacja przedsionków c zamknięcie zastawki trójdzielnej v wypełnianie się przedsionków y otwarcie zastawki trójdzielnej

9. Monitorowanie OCŻ Niewydolność mięśnia sercowego Stenoza zastawki trójdzielnej Nadciśnienie płucne

10. Monitorowanie OCŻ Niedomykalność zastawki trójdzielnej

11. Monitorowanie OCŻ Migotanie przedsionków Rorusznik komorowy

12. Przeprowadzona metaanaliza 24 prac, obejmująca 800 pacjentów, wykazała niską przydatność ośrodkowego ciśnienia żylnego dla oceny wypełnienia łożyska naczyniowego oraz odpowiedzi na płyny.

13. Pomiar ciśnienia tętniczego metodą krwawą

14. Monitorowanie inwazyjne Cewnik PA • Wskazania do założenia cewnika Swana-Ganza • Pacjenci poddani zabiegom kardiochirurgicznym • Choroby serca (naczyń wieńcowych, zastawek, kardiomiopatie) • Choroby płuc (ARDS, serce płucne) • Wstrząs (kardiogenny, krwotoczny, septyczny) • Pacjenci operowani z punktacją w skali ASA IV • Operacje z zaciśnięciem aorty • Masywne przetoczenia

15. Powikłania związane z cewnikiem PA • Powikłania zwiazane z kaniulacją i przechodzeniem cewnika przez serce • Zaburzenia rytmu serca • Nieprawidłowe położenie cewnika i zapętlenie • Rozerwanie ściany tęnicy płucnej (0,2%) • Długotrwałe pozostawanie cewnika • Zawał płuca • Mikrozakrzepy • Powikłania zakrzepowe dużych żył • Zakażenie cewnika (> 3 dni)

17. Cewnik PA - technika zakładania

18. Podstawowe parametry wyliczonez pomiarów cewnikiem Swana-Ganza

19. Wpływ oddychania na parametry PAP, PAWP, CO U pacjentów spontanicznie oddychających pomiary powinny być wykonywane na końcu wydechu. U pacjentów wentylowanych mechanicznie nie zaleca się przerywania wentylacji (SIMV, IPPV oraz PEEP), gdyż zmiana warunków wentylacji wywoła odpowiedź sercowo-naczyniową, która nie bedzie odzwierciedlała stanu rzeczywistego.

20. Pomiar CO techniką termodylucji • Technika • Podanie do portu proksymalnego 10 ml NaCl 0,9% w temperaturze pokojowej lub schłodzonej. • Specjalny termistor odczytuje zmianę temperatury w porcie dystalnym cewnika. • Mikroprocesor wylicza rzut na podstawie krzywej termodylucji, opierając się na wyliczeniach Stewarda –Hamiltona.

21. Przykładowe krzywe CO przy technice termodylucji.

22. Ograniczenia techniki termodylucji • Przenoszenie ciśnień z klatki piersiowej na duże naczynia • Wady serca (niedomykalność zastawki trójdzielnej, mitralnej ...) • Dryft temperaturowy (nierówne bolusy iniektatu)

23. Ciągły pomiar rzutu metodą termodylucji CCO ( continous cardiac output) uzyskuje się przy pomocy specjalnie zmodyfikowanych cewników PA. Specjalnie podgrzewane włókna wyrzucają porcje wskaznika z portu prawokomorowego. Termistor z krótkim czasem odpowiedzi wykrywa zmiany temperatury.

24. Pomiar SvO2/ScvO2 • SvO2-saturacja mieszanej krwi żylnej (tętnica płucna) • ScvO2-saturacja centralnej krwi żylnej, pobranej z żyły głównej górnej, dolnej lub z prawego przedsinka (5-7%>SvO2) • Norma ≈ 65%-75% • Marker diagnostyczny, prognostyczny oraz terapeutyczny u pacjentów w OIT

25. Pomiar SvO2/ScvO2

27. Monitorowanie małoinwazyjne • Analiza fali tętna • Analiza konturu pulsu (PICCO) • Analiza pulse power (LiDCO rapid) • Algorytm APCO (Edwards)

28. Parametry zmienności objętości wyrzutowej (preload) • SVV (stroke volume variation) • PPV (pulse pressure variation) • SPV (systolic pressure variation) • RSVT(respiratory systoli variation test) Ograniczenia: Spontaniczny oddech Niemiarowość rytmu serca

29. Parametry zmienności objętości wyrzutowej

30. Wybrane parametry dynamiczne i indeksowane oraz ich znaczenie kliniczne(monitorowanie małoinwazyjne)

31. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) • Metoda stosunkowo kosztowna • Niskie ryzyko powikłań • Bardzo szerokie spektrum diagnostyczne • Zmiany anatomiczne • Ocena funkcji skurczowej i rozkurczowej • Ocena przepływów metodą Dopplera • Ocena niedokrwienia mięśnia sercowego

32. Pomiar rzutu metodą Doplera • Metoda mało inwazyjna ale wymaga sedacji • Dobra korelacja wyników z metodą termodylucji • Możliwość pomiaru ciągłego • Wymaga umiejscowienia przetwornika ultradzwiękowego w przełyku oraz pomiaru przepływu w aorcie zstępującej

33. Kardiografia impedancyjna • Metoda całkowicie nieinwazyjna • 4 pary elektrod: 2 emitują prąd zmienny o niskiej amplitudzie (4mA) i wysokiej częstotliwości (70 Hz), a kolejne 2 odbierają impulsy. • Metoda uwzględnia EKG • Metoda uwzględnia oddychanie

34. Kardiografia impedancyjna-parametry • Rzut serca • Indeks sercowy • Frakcja wyrzutowa • Objętość końcowo rozkurczowa (EDV preload lewej komory) • Index pracy lewej komory • Objętość wyrzutowa • Opór naczyń obwodowych

35. Bioz Dx

36. Monitorowanie nieinwazyjne

38. Monitorowanie nieinwazyjne

39. Monitorowanie inwazyjne • 1628 William Harve

40. Podsumowanie Monitorowanie musi być zawsze traktowane tylko jako wycinek informacji otrzymanych o stanie pacjenta. Dobre rozumienie patologii choroby oraz prawidłowa interpretacja wszystkich dostępnych informacji decydują o wdrożeniu właściwego postępowania i o sukcesie terapeutycznym.