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Traitement de la dépression de l’adolescent. Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent H ô pital Robert Debré Paris. INTRODUCTION. “Dépression”: EPISODE DEPRESSIF MAJEUR TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR DEPRESSION MELANCHOLIQUE DEPRESSION SAISONIERE
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Traitement de la dépression de l’adolescent Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent Hôpital Robert Debré Paris
INTRODUCTION “Dépression”: • EPISODE DEPRESSIF MAJEUR • TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR • DEPRESSION MELANCHOLIQUE • DEPRESSION SAISONIERE • DEPRESSION ATYPIQUE • TROUBLE DEPRESSIF AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES • DYSTHYMIE • TROUBLE DE L’ ADAPTATION AVEC HUMEUR DEPRESSIVE
INTRODUCTION (2) Pourquoi faut-il traiter la dépression chez l’ adolescent?
INTRODUCTION (3) • Retentissement fonctionnel (famille, école, activités extrascolaires) • DYSTHYMIE prédicteur de TDM • TDM en adolescence prédicteur de TDM chez l’adulte • TDM facteur de risque de suicide • TDM facteur de risque de Trouble Conduite, addiction (drogue, alcool, nicotine)
TYPES D’ INTERVENTION • Psychologique • Éducatif/psychosocial • Pharmacologique : toujours combiné aux premiers
INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE • Troubles dépressifs avérés avec retentissement fonctionnel
PHARMACHOTHERAPIE Usage / Indications >> Essais cliniques >> AMM
PHASES Trois phases • Aigu : 6 premiers mois • Préventif des rechutes : 6 à 12 mois • Prophylaxie des récurrences : au delà d’un an
PHARMACHOTHERAPIE • Tricycliques • ISRS • Autres molécules
TRICYCLIQUES • Imipramine (TOFRANIL) • Clomipramine (ANAFRANIL) • Desipramine (PERTOFRAN) • Amitriptiline (LAROXYL)
TRICYCLIQUES (2) • Utilité remise en cause • AMM avant 15 ans : Laroxyl • Pas d’études long terme • Pas d’études sur groupes spécifiques • Intérêt dans cas particuliers ? • EDM sur THADA • Échec des ISRS • EDM et énurésie
TRICYCLIQUES (3) • Intérêt dans cas particuliers ? • EDM sur THADA • Échec des ISRS • EDM et énurésie
TRICYCLIQUES (4) • Effets secondaires fréquents, bénins • Centraux • Anticholinergiques • Cardio-vasculaires • Autres : poids, rash, comitialité, mouvements anormaux, virage de l’humeur • Effets sévères, liés aux taux plasmatiques • Cardio-toxicicité : QT long • Centraux : confusion, état de mal, coma
TRICYCLIQUES (5) • Bilan pré thérapeutique • Clinique • ECG, bilan hépatique, beta-HCG • Adaptation progressive (paliers de 25 mg) • Prises fractionnées • Surveillance clinique et biologique • Taux plasmatiques : J7 + adaptation de dose • ECG (PR>.20ms, QRS >.12ms, QT >.48ms) BH / 3 mois • Diminution progressive
ISRS • Fluoxetine (PROZAC) • Sertraline (ZOLOFT) • Paroxetine (DEROXAT) • Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine autorisée aux USA dans l’indication dépression, demande d’extension AMM en cours en France
ISRS Essais contrôlés positives: • 3 fluoxétine • 1 sertraline • 1 paroxetine Essais contrôlés négatives: • 2 paroxetine
ISRS • Doses progressives • Prises fractionnées sauf fluoxétine • Surveillance • Clinique : poids, mouvements anormaux • Pas de surveillance des taux plasmatiques • Diminution progressive
ISRS NNT (number needed to treat): • Fluoxetine: 4 • Sertraline: 10
ISRS • Meilleure tolérance, moindre dangerosité en surdosage • Effets fréquents (10-30%) • Gastro-intestinaux, poids, irritabilité, insomnie, sédation, impatiences, sécheresse buccale • Effets occasionnels • Virage, comitialité, rash, troubles sexuels • Effets rares • Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien, SIADH, sd sérotoninergique, hostilité/nervosité, ELS ? • Surveillance clinique + constantes
ISRS ELS: • Taille échantillon • Échantillon biaisées • Étude courte durée • Pas mesure spécifique « suicidality » • Idéation présente avent ? • Effet age, sexe, SES ?
Autres familles chimiques • IMAO • Non sélectifs, non réversibles • IMAO-A réversibles et sélectifs • Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs) • Venlafaxine : taux plasmatiques plus faibles chez l’enfant • Miansérine et Mirtazapine • Pas de données pharmaco-cinétiques
PSYCHOTHERAPIES • Information + soutien famille/enfant • Adaptées aux besoins famille/enfant • Ciblant les facteurs de risque • Cognitivo-comportementales • Les mieux évaluées, les moins disponibles • D’inspiration analytique • Thérapies familiales • Thérapie interpersonnelle (Canada)
Stratégies thérapeutiques: • Si EDM non compliqué: débuter avec psychothérapie • Si absence de réponse ou dépression sévère ou compliqué: pharmacothérapie
Stratégies thérapeutiques:pharmachotherapie • ISRS actuellement traitement de 1ère intention • Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine • Plus discutable pour les autres • Si échec à 10 sem ou réponse partielle • Rechercher facteurs de résistance • Observance • Stress psycho-sociaux • Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous groupe-, abus de substances…) • Trouble bipolaire • Adapter posologie • Autre monothérapie (ISRS ?)
Stratégies thérapeutiques (2) • Si résistance • = Échec de deux traitements successifs • Rechercher facteurs de résistance • Autre ISRS ou autre type AD ? • Association AD ? • Potentialiser avec Lithium ? • Adapter psychothérapie
Durée du traitement • TT aigu : 6 mois au moins EDM • Maintenance : 6-12 mois • Comorbidité • Délai de réponse long • TS grave, stress psychosociaux • En fait, tendance actuelle vers TT systématique 6-12 mois • Prophylaxie : Au delà de 12 mois • Rechutes (3 épisodes) • Trouble dysthymique, Double dépression • Caractéristiques psychotiques
Particularités • Induction manie/hypomanie: surveiller; ± thymoregoulateur • Dépression psychotique: combinaison antidèpresseur et antipsychotique
Recommandations générales • Viser rémission complète • ISRS (fluoxétine) en première intention • Traiter la comorbidité • Inclure la famille (volet psycho éducatif) • Gérer le contexte et le retentissement