Probable Fusariosis Diseminada en Pacientes con Malignidades Hematològicas

1. Probable Fusariosis Diseminada en Pacientes con Malignidades Hematològicas Dr. Ivàn E. Solano LeivaMedicina Interna e Infectòlogo AdultosHospital Mèdico-Quirùrgico y OncològicoInstituto Salvadoreño del Seguro Social

2. Objetivo General Describir 2 casos de Probable Fusariosis Diseminada (PFD) en pacientes con malignidades hematológicas atendidos en el Hospital Mèdico-Quirùrgico y Oncològico del ISSS (HMQ-O-ISSS).

3. Material y Mètodos Revisión retrospectiva de los expedientes clìnicos de dos pacientes que desarrollaron PFD, con descripción de la historia clínica, hallazgos al examen físico, pruebas de laboratorio, hallazgos histopatològicos y el resultado final de la evolución clínica luego del tratamiento administrado.

4. Generalidades Fusariumspp • Fusarium spes representante mohos hialinos y es el 2º en frecuencia después de Aspergillussp.como causa IFI¹. • Hongo comúnmente encontrado como saprófito de la tierra, agua y material putrefacto¹. • Existen 3 especies: F. solani(mas frecuente 50%), F. oxysporum (20%, y F. verticillioides(20%)². ¹Nucci M & Anaissie E, ClinMicrobiolRev 2007;20: 695 – 704. ²Seifert KA, Aoki T, Baayen RP, et al, Mycol Res 2003; 107: 643

5. Fusariosis. Cuadro Clínico • Huésped normal: queratitis, onicomicosis, raramente celulitis/osteomielitis. • Huésped inmunocomprometido: invasiva diseminada. • Fusariosis diseminada: - Nódulos cutáneos 75% - Hemocultivos 50– 70% - Neumonía, sinusitis, celulitis, miositis, endoftalmitis. - Alta mortalidad 75% Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25: 159 – 169. Dignani MC, Anaissie EJ. Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl 1): 67 – 75.

6. CASO 1. Historia clìnica • Femenina 50 años, ingreso 14/1/05 con dx LMA M1, quien ingresò para recibir su primer ciclo de quimioterapia con Acido Arabinòsido + Mitoxantrone, desarrollando neutropenia severa pos-quimioterapia. • Se le practica una onisectomía del hállux derecho por onicocriptosis (31/01/05), aunque también había onicomicosis en los demás dedos. • 5 días después de onisectomía la paciente desarrolla proceso febril de fuerte intensidad, se documentó tos seca, estertores crepitantes e infiltrados radiológicos bilaterales. • Así mismo aparecen nódulos subcutáneos diseminados en tronco y extremidades, blandos y dolorosos, de color violáceo que presentaban ulceración central + celulitis perilesional.

7. Caso 1. EvoluciònClìnica • Luego de 2 semanas de Imipenem + Vancomicina a dosis plenas + 1 semana de Anfotericina B Deoxicolato (0.5mgs/kg/dia) + Factor estimulante colonias de granulocitos ( paciente persistìa febril), es evaluada por Infectologìa, quien por sospecha de Fusariosis diseminada inicia Voriconazole. • La evolución clínica fue satisfactoria con normalización de la temperatura en 24hrs luego del inicio de Voriconazole y resolución de lesiones cutáneas en 1 semana.

8. CASO 2. Historia clìnica • Femenina 62 años, conocida con dx LMA, quien ingresò para recibir su 2º ciclo de quimioterapia con Acido Arabinòsido + Mitoxantrone, desarrollando neutropenia severa pos-quimioterapia al tercer dia pos-QT. • Concomitantemente nota aparecimiento de pápulas eritematosas, indoloras, diseminadas en tórax, abdomen y extremidades, que progresaban a ulceración central.

9. Caso 2. EvoluciònClìnica • Es evaluada por Infectologìa de manera temprana, quien indica por sospecha de Fusariosis diseminada Anfotericina B Deoxicolato 1mg/kg + Imipenem 500mgs ev c/6hrs + Vancomicina 1gm ev c/12hrs, además, toma de Hemocultivos periféricos (que fueron negativos) + biopsia de lesiones cutáneas. • Luego de 7 dias de Anfotericina B es autorizado por el Departamento de Farmacoterapia el uso de Voriconazole. • La evolución clínica no fue satisfactoria, desarrollando choque séptico y falleciendo luego de 5 dias de iniciado Voriconazole.

10. Discusiòn • La enfermedad diseminada es la forma clínica mas frecuente y desafiante de fusariosis en pacientes inmunocomprometidos. • El diagnòsticoclìnico de Fusarium esta basado en un alto índice de sospecha en huéspedes inmunocomprometidos El cuadro clìnicotìpico es la de un paciente con neutropenia prolongada y profunda, quien esta persistentemente febril y desarrolla lesiones cutáneas características y diseminadas, con hemocultivos positivos para mohos. • Frecuentemente, dichos pacientes se presentan con una historia reciente de disrupción de la piel, ya sea como resultado de trauma o de una onicomicosis pre-existente. • Nucci M & Anaissie E, ClinMicrobiolRev 2007;20: 695 – 704.

11. Discusiòn (1) • Al hacer un análisis comparativo de nuestros casos con los reportados a nivel mundial, podemos decir que ambos se catalogan de Probable Fusariosis diseminada según las definiciones revisadas y consensuadas de la Organizaciòn Europea para la Investigaciòn y Tratamiento del Cancer/Grupo de Estudio de Enfermedades Fùngicas (EORTC/MSG)¹, ya que en ambos casos no logramos el aislamiento de Fusarium en los hemocultivos y/o macerados de lesiones cutáneas. • Lesiones cutàneas y evoluciònclìnica diferentes ambos casos. • ¹de Pauw B, Walsh TJ, Donelly JP, et al. ClinMicrobiolRev 2008;1813 – 21.

12. Superviviencia en pacientes con neutropenia persistente y corticosteroides fue 0%, comparado con 67% en pacientes sin dichos factores. • 30% uso esteroides, no neutro penia. • 4% solo con neutropenia persistente. Nucci M. Cancer 2003; 98: 315 – 319.

13. Conclusiones • Fusariosis diseminada debe ser tomada en cuenta en el diagnòstico diferencial de infecciones fúngicas invasivas que se presentan en pacientes con malignidades hematológicas. • Para nuestro conocimiento, estos son los 2 primeros casos reportados de Probable Fusariosis Diseminada en El Salvador.

14. GRACIAS POR SU ATENCIÒN PREGUNTAS? GRACIAS POR SU ATENCIÒN PREGUNTAS?

15. Caso 1. Exámenes de Laboratorio